Что такое гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз?

Гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз (ГБД) — это редкая самокупирующаяся нежелательная лекарственная кожная реакция на введение гепарина.

Данное состояние, также известное как буллезный геморрагический дерматоз, характеризуется появлением напряженных геморрагических булл (пузырей) на участках кожного покрова, удаленных от места инъекции препарата. Пузыри могут возникать в интервале от нескольких дней до нескольких недель после инъекции, чаще всего — спустя одну неделю.

Гепарин также способен вызывать и другие кожные реакции, в том числе:

Кто подвержен гепарин-индуцированному геморрагическому буллезному дерматозу?

Гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз встречается редко и, вероятно, недостаточно часто диагностируется. Он может развиться у любого пациента после введения нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ), даже при использовании профилактических доз. Согласно немногочисленным описаниям клинических случаев, дерматоз чаще поражает мужчин, чем женщин, и преимущественно встречается у пожилых людей (средний возраст — 72 года).

Эноксапарин натрия выступает наиболее частой причиной реакции, хотя он также является самым широко применяемым НМГ. Сообщалось также о перекрестных реакциях между НМГ и фондапаринуксом (синтетическим ингибитором фактора Xa свертывания крови).

Каковы причины гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза?

Точный патогенетический механизм развития гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза неизвестен. Предполагается, что в его основе лежит повышенная хрупкость дермо-эпидермального соединения в сочетании с микротравматизацией и антикоагулянтным эффектом гепарина.

Кроме того, возникновение очагов поражения на отдалении от места введения указывает на системный характер реакции, а не на локальное токсическое действие гепарина.

Каковы клинические признаки гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза?

Гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз манифестирует внезапным появлением множественных, беспорядочно расположенных напряженных геморрагических пузырей, как правило, через 7 дней после начала терапии.

  • Пузыри изолированные, имеют четкие границы и окружены эритематозным венчиком или располагаются на эритематозном фоне
  • Размер элементов варьирует от менее чем 1 мм до более 20 см в диаметре
  • Преимущественно поражаются конечности (дистальные отделы), реже туловище и паховая область; вовлечение кожи головы и шеи наблюдается крайне редко
  • Дерматоз чаще протекает бессимптомно и не сопровождается системными нарушениями

Различий в клинической картине в зависимости от фототипа кожи не описано, расовая предрасположенность отсутствует.

Каковы осложнения гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза?

Основным осложнением гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза является кожное кровотечение при вскрытии покрышек булл. Описаны единичные случаи внутричерепных кровоизлияний у пациентов с данной патологией, однако причинно-следственная связь доказана не была.

Как диагностируется гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз?

Диагноз гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза устанавливается клинически на основании типичной морфологии высыпаний и четкой временной связи с терапией гепарином. В сомнительных случаях выполняется биопсия кожи.

Гистопатологическая картина неспецифична и демонстрирует:

  • Субэпидермальные, интраэпидермальные или субкорнеальные пузыри, заполненные эритроцитами
  • Экстравазацию эритроцитов в сосочковом слое дермы
  • Вариабельный или полностью отсутствующий воспалительный инфильтрат

Количество тромбоцитов и показатели коагулограммы чаще всего остаются в пределах референсных значений.

С чем дифференцируют гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз?

Каково лечение гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза?

Специфическая терапия обычно не требуется, поскольку элементы сыпи носят доброкачественный характер и регрессируют спонтанно. Замена антикоагулянта на альтернативный препарат или его отмена рассматриваются только при высоком риске кровотечения.

Как предотвратить гепарин-индуцированный геморрагический буллезный дерматоз?

Доказанных эффективных методов профилактики гепарин-индуцированного геморрагического буллезного дерматоза, кроме отказа от применения гепаринов, не существует.

Каков прогноз при гепарин-индуцированном геморрагическом буллезном дерматозе?

Высыпания обычно бесследно разрешаются в течение двух недель вне зависимости от того, была продолжена или прекращена антикоагулянтная терапия. При повторном введении препарата возможен рецидив дерматоза.

Литература

  • Frizzell MR, Nguyen NM, Goldberg LH, et al. Heparin-induced bullous hemorrhagic dermatosis: A report of 3 cases. JAAD Case Rep, 2020;6(10):1065-1068. doi:10.1016/j.jdcr.2020.06.044. Journal
  • Gargallo V, Romero FT, Rodríguez-Peralto JL, Zarco C. Heparin induced bullous hemorrhagic dermatosis at a site distant from the injection. A report of five cases. An Bras Dermatol. 2016;91(6):857-859. doi:10.1590/abd1806-4841.20165418. Journal
  • Lovatt CA, Ye WQW, Yousuf H. Probable fondaparinux-associated bullous hemorrhagic dermatosis. Can Med Assoc J. 2021;193(22):E801-E804. doi:10.1503/cmaj.202747. Journal
  • Li R, Peng L, Zhang J, et al. Clinical Features, Diagnosis, Treatment, and Prognosis of Heparin-Induced Bullous Hemorrhagic Dermatosis. Dermatol Ther, 2024:1372188. doi:10.1155/2024/1372188. Journal
  • Russo A, Curtis S, Balbuena-Merle R, Wadia R, Wong E, Chao HH. Bullous hemorrhagic dermatosis is an under-recognized side effect of full dose low-molecular weight heparin: a case report and review of the literature. Exp Hematol Oncol, 2018;7(1):15. doi:10.1186/s40164-018-0108-7. Journal
  • Yürekli A, Çalışkan E, Doğan D. Intracranial hemorrhage with fatal outcome in a patient with heparin induced bullous hemorrhagic dermatosis. Arch Turk Dermatol Veneroel, 2016;50(2):77-78. doi:10.4274/turkderm.26779. Journal

Материалы по теме на DermNet