Что такое рожа?

Рожа (рожистое воспаление) — это острая поверхностная форма инфекционного целлюлита кожи, представляющая собой потенциально тяжелую бактериальную инфекцию с поражением дермы.

Патологический процесс локализуется в сосочковом и сетчатом слоях дермы с вовлечением поверхностной сети лимфатических капилляров. В исторической литературе рожа также упоминается как «огонь святого Антония» из-за интенсивной эритемы и выраженного чувства жжения.

[GALLERY 5229: erysipelas1.jpg OR erysipelas1.jpg OR erysipelas4.jpg]

Кто находится в группе риска?

Рожистое воспаление чаще всего развивается у детей раннего возраста и пожилых людей, однако может поражать любую возрастную группу. Факторы риска сопоставимы с таковыми при других формах целлюлита кожи и включают:

Что вызывает рожу?

В отличие от глубокого бактериального целлюлита, практически все случаи рожи вызываются бета-гемолитическими стрептококками группы А (преимущественно Streptococcus pyogenes). В редких случаях в качестве этиологического фактора могут выступать Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы MRSA), Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica и Haemophilus influenzae.

Каковы клинические проявления рожи?

Симптомы рожистого воспаления манифестируют остро: начало внезапное, с высокой лихорадкой, потрясающим ознобом и признаками общей интоксикации.

Преимущественно поражается кожа нижних конечностей. При локализации на лице воспалительный очаг нередко имеет характерное симметричное расположение в форме «бабочки» с поражением щек и спинки носа.

  • Пораженный участок кожи имеет четко отграниченные, приподнятые фестончатые края (периферический демаркационный валик).
  • Очаг ярко-красного цвета (пламенеющая эритема), плотный при пальпации, горячий и отечный. Поверхность может напоминать «лимонную корку» из-за отека волосяных фолликулов.
  • Возможно формирование серозных или геморрагических пузырей (буллезная форма), а в тяжелых случаях — очагов некроза (гангренозная форма).
  • Экстравазация эритроцитов приводит к возникновению геморрагий (пурпура, эритематозно-геморрагическая форма).
  • Глубокий флегмонозный целлюлит кожи обычно не имеет столь резких возвышающихся границ, хотя также проявляется локальной болезненностью и гипертермией.
  • У младенцев процесс часто стартует в области пупочной ранки или пеленочной зоны.
  • Буллезная рожа может быть результатом тяжелой стрептококковой токсинемии либо коинфекции со Staphylococcus aureus (в том числе MRSA).

Каковы осложнения рожи?

Рецидивы рожистого воспаления возникают почти у трети пациентов по следующим причинам:

  • Сохранение некорригированных факторов риска;
  • Повреждение лимфатических сосудов с нарушением регионарного оттока лимфы и накоплением бактериальных токсинов.

Тяжелые осложнения развиваются редко, однако могут включать:

  • Абсцесс и флегмону мягких тканей;
  • Влажную гангрену (некротизирующий фасциит);
  • Тромбофлебит поверхностных и глубоких вен;
  • Стойкую хроническую лимфедему конечности (вторичную слоновость / фибредему);
  • Дистантные метастатические инфекционные очаги:
    • Инфекционный эндокардит;
    • Септический артрит;
    • Бурсит;
    • Тендинит;
  • Постстрептококковый гломерулонефрит (преимущественно у детей);
  • Тромбоз кавернозного синуса (жизнеугрожающее внутричерепное осложнение при лицевой локализации);
  • Синдром стрептококкового токсического шока (крайне редко).

Как диагностируется рожа?

Диагноз обычно устанавливается клинически на основании патогномоничной триады: острого начала с интоксикацией, характерной яркой эритемы с четкими демаркационными краями и регионарного лимфаденита. Дифференциальный диагноз проводят с состояниями, симулирующими бактериальный целлюлит (псевдоцеллюлитами). В анамнезе часто удается выявить предшествующую микротравму. Лабораторные исследования могут выявлять:

  • Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
  • Значительное повышение уровня C-реактивного белка и СОЭ;
  • Положительный результат бактериологического посева крови (при развитии бактериемии).

МРТ и КТ выполняются при подозрении на глубокое распространение инфекции (некротизирующий фасциит).

Гистопатологические изменения описаны в разделе патоморфология рожи.

Каково лечение рожистого воспаления?

Общие мероприятия

  • Холодные примочки и анальгетики/НПВП для купирования локального болевого синдрома и гипертермии;
  • Возвышенное положение пораженной конечности для снижения гидростатического давления и регресса отека;
  • Компрессионный трикотаж (назначается в подострой фазе после купирования системной воспалительной реакции);
  • Антисептическая обработка и ведение эрозивно-язвенных поверхностей физиологическим раствором и атравматичными повязками.

Антибактериальная терапия

  • Препаратами первого выбора являются пенициллины (перорально или внутривенно/внутримышечно в зависимости от тяжести течения).
  • При аллергии на бета-лактамы альтернативой служат макролиды (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин) или пристинамицин.
  • Ванкомицин или даптомицин применяются при тяжелых формах рожи лица, а также при подозрении на инфицирование MRSA.
  • Продолжительность антибактериального курса обычно составляет 10–14 дней.

Каков прогноз?

При адекватной терапии общеинтоксикационный синдром купируется за 24–48 часов, тогда как локальные воспалительные изменения кожи могут разрешаться в течение нескольких недель. Рубцевания обычно не наблюдается, за исключением некротических и язвенных форм.

У трети больных развиваются рецидивы из-за стойких факторов риска и необратимой деструкции лимфатических капилляров дермы. При частых повторных атаках показана длительная противорецидивная антибиотикопрофилактика препаратами бензатин-бензилпенициллина.