Что такое криоглобулинемия?

Криоглобулинемия — это редкое заболевание, характеризующееся присутствием в сыворотке крови аномальных иммуноглобулинов (криоглобулинов), которые преципитируют (выпадают в осадок) при низких температурах и растворяются при согревании, вызывая сосудистое воспаление и повреждение тканей.

Иммуноглобулины представляют собой класс белков, вырабатывающих антитела в ответ на попадание в организм чужеродных веществ (антигенов). При криоглобулинемии аномальные иммуноглобулины формируют иммунные комплексы и выпадают в осадок при воздействии холода. Это приводит к нарушению микроциркуляции, окклюзии сосудов и системному воспалению, что обусловливает развитие полиморфной клинической картины: кожных высыпаний, артралгии (болей в суставах), артрита, сосудистой пурпуры, ливедо (сетчатого сосудистого рисунка кожи) и геморрагических синдромов.

Криоглобулинемия чаще всего развивается вторично на фоне других заболеваний, преимущественно аутоиммунных или инфекционных (вторичная криоглобулинемия). Если первопричину установить не удается, состояние классифицируется как идиопатическая или эссенциальная криоглобулинемия.

Классификация криоглобулинемии

Криоглобулинемию подразделяют на три основных типа (по классификации Brouet) в зависимости от состава криоглобулинового комплекса. Каждый тип ассоциирован с определенными патологиями.

Тип криоглобулина

Состав иммуноглобулинов

Ассоциированные заболевания

Тип I: изолированный моноклональный иммуноглобулин

Преимущественно IgM, реже IgG и IgA

Макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, лимфаденопатия, волосатоклеточный лейкоз

Тип II: смешанный с моноклональным ревматоидным фактором (обычно IgM или IgG)

IgM-IgG, IgG-IgG, IgA-IgG

Макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз, множественная миелома, эссенциальная смешанная криоглобулинемия

Тип III: смешанный с поликлональным ревматоидным фактором

IgM-IgG, IgG-IgG-IgA

Системная красная волчанка, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, вирусный гепатит A, B или C, системный склероз, васкулит, гломерулонефрит

Кто подвержен криоглобулинемии?

Криоглобулинемия считается редким состоянием. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия встречается примерно у 1 из 100 000 человек. В подавляющем большинстве случаев патология имеет вторичный генез. Среди всех форм криоглобулинемии приблизительно 25% приходится на I тип, 25% — на II тип и 50% — на III тип.

Заболевание манифестирует преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет и поражает женщин значительно чаще, чем мужчин (соотношение 3:1).

Каковы клинические проявления криоглобулинемии?

Клинические симптомы варьируют в зависимости от типа криоглобулинемии, как представлено в таблице ниже.

Признаки криоглобулинемии I типа

Признаки криоглобулинемии II и III типов
  • Артралгии и артрит проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей и стоп, коленных и голеностопных суставов
  • Выраженная общая слабость (астения)
  • Миалгии (боли в мышцах)
  • Иммунокомплексное поражение почек
  • Кожный васкулит
  • Периферическая полинейропатия (парестезии и онемение конечностей)

Поражения кожи при криоглобулинемии

Дерматологические проявления выявляются практически у всех пациентов с криоглобулинемией.

Кожное проявление

Тип I (%)

Типы II и III (%)

Ишемический некроз (деструкция кожи и мягких тканей вследствие гипоперфузии)

40

0–20

Пальпируемая пурпура

15

80

Ливедоидная васкулопатия / сетчатое ливедо

1

14 (при III типе)

Холодовая крапивница

15

10 (при III типе)

Рубцевание кончика носа, ушных раковин, дистальных фаланг пальцев кистей и стоп

Встречается

Встречается

Капилляроскопические изменения ногтевого валика

Встречается

Встречается

Криоглобулинемия

Криоглобулинемия

Криоглобулинемия

Криоглобулинемия

Криоглобулинемия

Феномен Рейно

Экстракутанные проявления криоглобулинемии

Патологический процесс при криоглобулинемии может вовлекать практически любые внутренние органы.

Пораженный орган

Признаки и симптомы

Легкие

Кашель, одышка, экссудативный плеврит, интерстициальный инфильтрат

Желудочно-кишечный тракт

Абдоминальный болевой синдром, желудочно-кишечные кровотечения, гепатоспленомегалия

Почки

Артериальная гипертензия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, нефротический синдром

Нервная система

Зрительные нарушения, дистальная сенсорно-моторная полинейропатия

Кроме того, нередко отмечается субфебрильная или фебрильная лихорадка.

Методы лечения криоглобулинемии

Ключевая цель терапии — устранение первопричины (этиотропное лечение), подавление преципитации криоглобулинов и купирование системного воспалительного ответа. Пациентам настоятельно рекомендуется избегать переохлаждения во избежание инициации каскада криопреципитации.

Симптоматическая и патогенетическая терапия включает:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — для купирования суставного синдрома и астении.
  • Иммуносупрессивные средства (например, системные глюкокортикостероиды, циклофосфамид, азатиоприн) при органном поражении: системном васкулите, гломерулонефрите, прогрессирующей нейропатии и тяжелых инвалидизирующих некрозах кожи.
  • Плазмаферез — применяется при тяжелых или жизнеугрожающих состояниях (синдром гипервязкости, быстропрогрессирующая почечная недостаточность).
  • Противовирусная терапия прямого действия — высокоэффективна у пациентов с криоглобулинемией, ассоциированной с хроническим гепатитом C.
  • Анти-CD20 моноклональные антитела (ритуксимаб) доказали свою эффективность в терапии тяжелых васкулитов на фоне смешанной криоглобулинемии II типа и HCV-ассоциированной формы.

Раннее распознавание начальных признаков заболевания (кожная сыпь, повышенная утомляемость, суставные боли) и своевременная терапия предупреждают необратимое повреждение внутренних органов и существенно улучшают прогноз для пациента.

Список литературы

  • Book: Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.

Дополнительные материалы на DermNet

Внешние источники

Книги по дерматологии