Что такое ливедоидная васкулопатия?

Ливедоидная васкулопатия — редкое хроническое сосудистое заболевание, характеризующееся упорными болезненными изъязвлениями нижних конечностей. Патологический процесс локализуется преимущественно, но не исключительно, в области дистальных отделов голеней и стоп.

Ранее ливедоидная васкулопатия также обозначалась терминами «ливедо-васкулит», «ливедоидный васкулит» и «сетчатое ливедо с изъязвлениями в летнее время» (livedo reticularis with summer ulceration). В настоящее время доказано, что первичным патогенетическим звеном является не васкулит (воспаление сосудистой стенки), а тромботическая окклюзия мелких кровеносных сосудов, что и послужило основанием для изменения номенклатуры.

У кого развивается ливедоидная васкулопатия?

Ливедоидная васкулопатия чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста, однако описаны случаи развития заболевания в любом возрасте, включая детский. Нередко отмечается сезонное учащение рецидивов в летние месяцы, а также манифестация на фоне беременности.

У ряда пациентов выявляются сопутствующие патологические состояния, предрасполагающие к тромботической окклюзии микрососудов нижних конечностей, среди которых:

  • Коагулопатии, такие как антифосфолипидный синдром (по данным одного исследования, волчаночный антикоагулянт обнаруживается у 18% больных, а антитела к кардиолипину — у 29%)
  • Нарушения фибринолиза, в том числе дефицит протеина C (13%) и мутация фактора V Лейден (22% по данным исследования)
  • Атеросклероз периферических артерий
  • Гипергомоцистеинемия (14%)
  • Повышенный уровень липопротеина (a)

Каковы причины ливедоидной васкулопатии?

Точная этиология ливедоидной васкулопатии остается до конца не изученной; выдвинуто множество гипотез, касающихся дисфункции эндотелия и коагулопатий. Вероятно, к локальному тромбообразованию в мелких сосудах дермы нижних конечностей приводит сочетанное действие нескольких факторов. Образующиеся тромбы вызывают очаговую ишемию с последующим некрозом кожи, изъязвлением и крайне торпидным заживлением. Первичный воспалительный васкулит при этом отсутствует.

Примерно у 8% пациентов обнаруживается мутация G20210A в гене протромбина.

Каковы клинические проявления ливедоидной васкулопатии?

Ливедоидная васкулопатия поражает нижнюю треть голеней, область лодыжек и тыл стопы. Высыпания практически всегда носят симметричный двусторонний характер. Клиническая картина включает:

  • Слабо или умеренно болезненные эритематозные или геморрагические (пурпурные) пятна и папулы, трансформирующиеся в мелкие, резко болезненные язвенные дефекты неправильной формы (в 30% случаев)
  • Безболезненные полициклические очаги белой атрофии кожи (atrophie blanche) — звездчатые фарфорово-белые рубцы цвета слоновой кости с телеангиэктазиями и точечными эритематозными включениями, обусловленными расширенными капиллярами
  • У части пациентов могут определяться признаки сетчатого ливедо (livedo reticularis), феномена Рейно и акроцианоза

Белая атрофия кожи (atrophie blanche)

Белая атрофия кожи (atrophie blanche)

Как диагностируется ливедоидная васкулопатия?

После детального сбора анамнеза показано всестороннее общеклиническое обследование для выявления ассоциированных системных заболеваний и тромбофилий.

Диагноз ливедоидной васкулопатии является клиническим, однако требует гистологического подтверждения при биопсии кожи, взятой из краевой зоны эритематозной папулы или свежей язвы. При патоморфологическом исследовании выявляются гиалиноз и утолщение стенок дермальных сосудов, интралюминальное отложение фибрина, окклюзия просвета тромбами и лишь минимально выраженная воспалительная инфильтрация.

Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) часто обнаруживает депозиты иммуноглобулинов и компонентов комплемента в стенках сосудов поверхностного, среднего и глубокого слоев дермы (что не является строго патогномоничным признаком).

Специфических диагностических лабораторных маркеров нет. Стандартная панель обследования включает:

  • Клинический анализ крови с тромбоцитами
  • Коагулограмму (включая фибриноген, D-димер, АЧТВ)
  • Скрининг аутоантител к антигенам соединительной ткани (АНФ, антитела к нативной ДНК, ENA)
  • Исследование на антифосфолипидный синдром (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину I)
  • Определение уровня гомоцистеина в плазме крови

У значительной части пациентов результаты стандартных коагулологических и иммунологических тестов остаются в пределах референсных значений.

По показаниям проводятся ультразвуковые исследования периферических сосудов. Транскутанная оксиметрия (определение TcPO2) в подавляющем большинстве случаев фиксирует критическое снижение напряжения кислорода в периульцерозных тканях.

Дифференциальная диагностика ливедоидной васкулопатии

Лечение ливедоидной васкулопатии

Главная цель фармакотерапии при ливедоидной васкулопатии — купирование боли, заживление язвенных дефектов и торможение развития склеротической белой атрофии кожи.

  • Защита пораженных зон от микротравм, ссадин, контактов с раздражающими веществами и давлением тесной обуви для предотвращения появления новых язв.
  • Атравматическая санация дна язв, удаление струпа и некротизированных тканей.
  • Купирование вторичной бактериальной инфекции (целлюлита/рожистого воспаления) системными антибиотиками.
  • Возвышенное положение конечностей, рациональная компрессионная терапия (при отсутствии артериальной окклюзии), ограничение нагрузки и современные раневые окклюзионные и гидрогелевые повязки, стимулирующие репарацию.
  • Полный отказ от курения, поскольку никотин провоцирует спазм сосудов и критически ухудшает периферическую перфузию.

Для коррекции гемореологии и предотвращения тромбоза микроциркуляторного русла используются различные медикаментозные схемы:

  • Пентоксифиллин (снижает вязкость крови и восстанавливает эластичность мембран эритроцитов)
  • Антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол)
  • Препараты фибринолитического действия (например, даназол, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена)
  • Антикоагулянты (подкожное введение низкомолекулярных гепаринов, непрямые антикоагулянты, прямые оральные антикоагулянты — ривароксабан)
  • Периферические вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, например, нифедипин; никотиновая кислота)
  • Противовоспалительные и иммунобиологические средства (системные глюкокортикостероиды (преднизолон), внутривенный иммуноглобулин человека)
  • Фенформин в комбинации с этилэстренолом (активаторы эндогенного фибринолиза)
  • Фолиевая кислота, витамины B12 и B6 (кофакторы обмена метионина) — при верифицированной гипергомоцистеинемии

Прогноз при ливедоидной васкулопатии

Ливедоидная васкулопатия имеет хроническое рецидивирующее течение с периодами спонтанных ремиссий и резких обострений. Продолжительность заболевания, по данным клинических наблюдений, варьирует от 2,5 месяцев до 20 и более лет.

При достижении стойкой клинической ремиссии фарфорово-белые рубцы atrophie blanche со временем становятся более бледными, сглаженными, а сопутствующие капиллярные телеангиэктазии значительно регрессируют.