Что такое артериальная язва?

Язва представляет собой полнослойный дефект кожи с нарушением ее целостности. Артериальная язва возникает в результате недостаточного кровоснабжения пораженной области (ишемии). Такие язвы обычно локализуются на голенях и стопах и могут протекать остро, рецидивировать или приобретать хроническое течение. В генезе язвенных дефектов нередко участвует несколько факторов; подобные «смешанные язвы» составляют около 15% всех трофических язв нижних конечностей.

Артериальную язву также называют ишемической язвой.

Кто подвержен развитию артериальных язв?

С развитием артериальных язв ассоциированы определенные факторы образа жизни и коморбидные состояния. К ним относятся:

  • Сахарный диабет
  • Курение
  • Дислипидемия и гиперхолестеринемия
  • Артериальная гипертензия
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Ожирение
  • Ревматоидный артрит
  • Нарушения свертываемости крови и микроциркуляции
  • Другие поражения артерий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, облитерирующие заболевания периферических артерий).

Причины возникновения артериальных язв

Артериальные язвы формируются на фоне артериальной недостаточности, то есть неадекватной доставки кислорода и питательных веществ с током крови к тканям. Причиной служат повышенное системное артериальное давление и сужение просвета артерий в результате атеросклероза. Атеросклероз развивается из-за отложения липидных комплексов в местах повреждения сосудистой стенки, вызванного курением и артериальной гипертензией. Формирующиеся бляшки частично или полностью обтурируют артерию, приводя к критическому снижению перфузии тканей.

  • В большинстве случаев артериальная язва возникает после незначительной травмы кожи, которая крайне плохо заживает из-за гипоксии и сниженного кровотока.
  • При тяжелой артериальной недостаточности спонтанный некроз клеток может приводить к изъязвлению кожи даже без предшествующей механической травмы.
  • Кроме того, фрагменты атеросклеротических бляшек могут отрываться и закупоривать более мелкие дистальные сосуды, вызывая внезапный гемодинамический блок; данный процесс называется эмболической окклюзией.

Клинические проявления артериальных язв

К характерным признакам артериальных язв относятся:

  • Локализация на дистальных отделах нижних конечностей: голенях, тыле стопы или пальцах
  • Выраженный болевой синдром, усиливающийся в ночное время и в горизонтальном положении
  • Округлые или симметричные очертания с четко очерченными, обрывистыми краями («штампованный» дефект)
  • Минимальная кровоточивость при пальпации или механическом раздражении раневого ложа
  • Холодная, бледная или цианотичная окружающая кожа с истонченным, глянцевым («лаковым») видом
  • Выпадение волос (алопеция) на дистальной части голени и стопе
  • Ослабление или полное отсутствие пульсации на артериях стопы (тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии).

Нередко выявляются и другие симптомы периферической артериальной недостаточности, такие как:

  • Сжимающие боли и судороги в икроножных или ягодичных мышцах при физической нагрузке, исчезающие после отдыха (синдром перемежающейся хромоты), что обусловлено несоответствием между потребностью работающих мышц в кислороде и его доставкой;
  • Жгучая боль в дистальных отделах стопы в покое, которая облегчается при опускании ноги вниз и усиливается при ее подъеме.

Диагностика артериальных язв

Причина возникновения трофической язвы нижних конечностей устанавливается на основании подробного анамнеза и тщательного физикального обследования. Первичные инструментальные и клинические пробы включают:

  • Время наполнения капилляров (симптом бледного пятна) — определение времени (в секундах), необходимого микроциркуляторному руслу кожи (например, на пальце ноги) для восстановления окраски после кратковременного сдавливания. Замедление капиллярного ответа указывает на артериальную недостаточность, хотя и является неспецифическим признаком.
  • Проба Бюргера — пациент лежит на спине с ногами, поднятыми под углом 45 градусов в течение 1 минуты. Положительный тест, свидетельствующий об ишемии, выражается в резком побледнении стопы при подъеме с последующим появлением багрово-красной эритемы (реактивной гиперемии) при опускании конечности ниже уровня кровати.
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — соотношение систолического давления на лодыжке к давлению на плечевой артерии, измеренное с помощью ультразвукового допплеровского датчика. Значение ЛПИ < 0,9 указывает на вероятную патологию артерий, а уровень ≤ 0,5 свидетельствует о тяжелой ишемии.
  • Транскутанная оксиметрия (TcPO2) — измерение парциального давления кислорода в тканях вокруг раны. Значения < 40 мм рт. ст. соответствуют сосудистой недостаточности, а < 20 мм рт. ст. — тяжелой тканевой гипоксии с низкой вероятностью спонтанного заживления.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз язв нижних конечностей включает хроническую венозную недостаточность (венозные язвы), синдром диабетической стопы, пролежни, злокачественные новообразования кожи и более редкие причины, такие как кожные васкулиты и гангренозная пиодермия.

Лечение артериальных язв

Терапия артериальных язв направлена на устранение факторов, способствующих прогрессированию ишемии тканей, и непосредственную оптимизацию заживления раны. Комплекс мер включает:

  • Коррекцию образа жизни: отказ от курения, соблюдение диеты для нормализации липидного профиля, контроль артериального давления и гликемии при диабете.
  • Местную терапию раны: поддержание чистоты и оптимальной влажной среды раневого ложа с помощью регулярных перевязок, а также хирургический или ферментативный дебридмент (санацию от некротических масс).
  • Контроль раневой инфекции: несмотря на бактериальную колонизацию практически всех хронических язв, системные антибиотики показаны только при клинических признаках инвазивного инфекционного процесса.

Признаки присоединения вторичной инфекции, требующие назначения системной антибактериальной терапии:

  • Нарастающая эритема и отек окружающих тканей (перифокальное воспаление)
  • Локальная гипертермия
  • Усиление болевого синдрома
  • Увеличение площади раневого дефекта
  • Появление обильного раневого экссудата, особенно гнойного характера
  • Общая температурная реакция (лихорадка).

Местные антисептики и топические антибиотики могут оказывать цитотоксическое действие и замедлять процессы эпителизации и грануляции, в связи с чем их рутинное применение не рекомендуется.

Хирургическое лечение

Дефект кожи может быть закрыт с помощью аутодермопластики (свободного кожного трансплантата, обычно забираемого с бедра) или перемещения кожного лоскута.

Основу лечения критической ишемии составляет хирургическая реваскуляризация конечности, целью которой является восстановление магистрального кровотока посредством шунтирования или баллонной ангиопластики со стентированием пораженных сосудов. Устранение ишемии обеспечивает приток кислорода и нутриентов, создавая условия для полноценного заживления трофической язвы.

Список литературы

Материалы на DermNet