Что такое пролежни?

Пролежни (декубитальные язвы) представляют собой повреждения кожи и мягких тканей, возникающие в результате длительного непрерывного давления. Патологический процесс включает разрушение эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки, а в тяжелых случаях — подлежащих анатомических структур (сухожилий, мышц и костей), вызванное кумулятивной компрессией тканей; их появление часто сопряжено с фоновыми соматическими заболеваниями или травмами.

Пролежни также называют декубитусом или язвами от давления. Они преимущественно формируются над костными выступами в зонах с минимальной толщиной мягких тканей.

Начальная стадия пролежня на пятке у пациента с параплегией после спинальной травмы (PU-patient4)

Пролежневая язва

Хроническая декубитальная язва вследствие иммобилизации и анестезии на фоне spina bifida

Пролежни в области ягодичной складки и подколенной ямки у пациента в кресле-коляске со spina bifida

Глубокий торпидный сакральный пролежень

Хроническая декубитальная язва

Смотреть больше изображений

У кого развиваются пролежни?

Хотя пролежни могут возникнуть у любого человека, чаще всего они наблюдаются у пожилых людей и пациентов в критическом состоянии, которые длительное время остаются неподвижными.

Группы высокого риска включают паллиативных пациентов, больных в коматозном состоянии, лиц с тетраплегией и параплегией, пациентов с повреждениями спинного мозга, пожилых людей с ортопедическими переломами (в особенности шейки бедренной кости), а также детей с неврологическим дефицитом (например, spina bifida, детский церебральный паралич или спинальная травма).

Пролежни несут значительное экономическое и психоэмоциональное бремя, обусловленное повторными госпитализациями для терапии осложнений и выраженным снижением качества жизни пациентов.

Каковы причины возникновения пролежней?

Ведущим пусковым фактором образования пролежней служит непрерывное внешнее давление на конкретный участок кожи в течение длительного времени, хотя точный патофизиологический механизм сложен и многофакторен.

Современная концепция включает сложное взаимодействие локальной ишемии тканей, реперфузионного повреждения, повышения проницаемости микроциркуляторного русла, гиперактивации аутофагии и ускоренного клеточного старения, ведущих к непосредственной гибели клеток кожи. После устранения внешнего сдавления у предрасположенных пациентов отмечается задержка реперфузии, что существенно потенцирует риск формирования язвенного дефекта.

Также предложена гипотеза «пролонгированной фазы воспаления», согласно которой в декубитальных язвах нарушается нормальная физиологическая последовательность заживления (воспаление, ремоделирование и созревание), и репаративный процесс блокируется на фазе воспаления раны.

Для эффективной профилактики и минимизации рисков крайне важно идентифицировать как внешние, так и внутренние факторы.

Внешние (экзогенные) факторы включают:

  • Механическую травматизацию кожи (разрывы эпидермиса при смене адгезивных повязок, ссадины, мацерация);
  • Ампутации конечностей;
  • Физическую фиксацию пациента или медикаментозную седацию, усугубляющую иммобилизацию;
  • Недостаточно регулярное изменение положения тела малоподвижных больных;
  • Неправильно подобранные медицинские изделия и компрессирующие конструкции (корсеты Джуэтта, оро- и назогастральные зонды, трахеостомические трубки, протезы, гипсовые лонгеты и шины).

Внутренние (эндогенные) факторы включают:

Клиническая картина пролежней

Клинические проявления пролежней варьируют от локальной воспалительной гиперемии до глубоких деструктивных язв с обнажением мышечных волокон, сухожилий и костных структур. Наиболее частая локализация — область крестца, копчика, остистые отростки позвоночника, пятки, лодыжки и локти.

У пациентов, длительно находящихся в положении на боку, поражаются гребни подвздошных костей, большие вертелы бедренных костей и завитки ушных раковин. При продолжительном прон-позиционировании (укладка на живот) больных с тяжелой дыхательной недостаточностью при COVID-19 часто наблюдались пролежни лица.

Для стадирования и оценки тяжести поражения на основе клинических симптомов в мировой практике широко используется классификация Национальной консультативной группы по пролежням США (NPUAP, в редакции 2016 г.).

В клинических учреждениях также применяются прогностические шкалы риска, например, шкала Ватерлоу или шкала Браден (Braden).

Пролежень 1 стадии

  • Интактный кожный покров с локальным участком эритемы, которая не бледнеет при пальцевом нажатии (небледнеющая эритема).
  • В зоне поражения могут отмечаться болезненность, парестезии, локальная гипер- или гипотермия, изменение плотности тканей по сравнению с соседними участками.

Пролежень 2 стадии

  • Кожа гиперемирована, отечна, выражен болевой синдром.
  • Частичная утрата толщины кожи с вовлечением эпидермиса и дермы.
  • Дно язвы блестящее или сухое, розово-красного цвета; могут определяться интактные или вскрывшиеся пузыри с серозным содержимым.
  • Поверхностные слои подвергаются некрозу.
  • Подкожно-жировая клетчатка, грануляционная ткань, фибринозный налет и струп отсутствуют.

Пролежень 3 стадии

  • Полная утрата толщины кожи с распространением некроза на подкожную клетчатку (гиподерму).
  • Язва имеет кратерообразный вид.
  • Визуализируется жировая клетчатка, однако глубокие анатомические структуры (мышцы, сухожилия, связки, хрящи и кости) не обнажены.
  • Глубина тканевого дефекта зависит от анатомической локализации (на участках с минимальным слоем гиподермы — на затылке или лодыжках — язвы кажутся неглубокими, тогда как в ягодичной области имеют значительную глубину).
  • Раны крайне склонны к присоединению вторичной инфекции.

Пролежень 4 стадии

  • Полная утрата толщины кожи и тканей с обнажением мышц, сухожилий, фасций, суставных капсул или костей.
  • В дне глубокой открытой раны часто определяется черный сухой или влажный некротический струп (эшара) и детрит.
  • Риск развития остеомиелита чрезвычайно высок.

Смотреть изображения

Диагностика пролежней

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра. Кожный покров пациента должен подвергаться детальной ревизии от волосистой части головы до пальцев стоп. Пристальное внимание уделяют типичным зонам сдавления, коже под фиксирующими медицинскими устройствами и крупным кожным складкам у тучных пациентов.

В клинической практике англоязычных стран популярно мнемоническое правило «BEST SHOT» для проверки типичных анатомических зон:

  • Buttocks (Ягодицы)
  • Elbows and ears (Локти и ушные раковины)
  • Sacral area (Крестец)
  • Trochanters (Большие вертелы бедренных костей)
  • Spine and shoulders (Позвоночник и лопатки/плечи)
  • Heels (Пятки)
  • Occiput (Затылок)
  • Toes (Пальцы стоп)

Для раннего прогнозирования и доклинического выявления компрессионных повреждений используются термографические технологии, такие как инфракрасная термография (ИКТ). В проспективном слепом исследовании с участием 70 реанимационных пациентов ИКТ позволила выявлять локальные сосудистые изменения кожи за 5–18 дней до появления клинически видимых пролежней.

Особенности проявлений у лиц с различным фототипом кожи

У пациентов с темными фототипами кожи (IV–VI типы по Фитцпатрику) пролежни 1 стадии могут быть пропущены из-за отсутствия четко различимой эритемы или симптома побледнения при компрессии.

У таких пациентов решающее значение приобретает оценка локальной температуры, тургора, пастозности тканей и субъективных жалоб на изменение чувствительности.

Осложнения пролежней

  • Инфекционные осложнения (флегмона/целлюлит, абсцесс, остеомиелит, септический артрит, некротизирующий фасциит, сепсис);
  • Малигнизация (развитие плоскоклеточного рака в длительно незаживающей ране — язва Маржолена);
  • Рецидивирование язвенного процесса.

Дифференциальная диагностика

Лечение пролежней

Общие терапевтические мероприятия

  • Устранение внешних повреждающих факторов: своевременное очищение и просушивание кожи при недержании, нанесение барьерных кремов и эмолентов.
  • Применение современных атравматичных раневых покрытий и специализированных медицинских мазей для создания условий влажного заживления.
  • Некрэктомия (хирургическая обработка и дебридмент) — иссечение нежизнеспособных тканей и струпа.
  • Коррекция эндогенных факторов: нутритивная поддержка (восполнение белково-энергетической недостаточности, добавление витаминов и микроэлементов).
  • Оптимизация раневого ложа для стимуляции эпителизации и грануляции.
  • Снижение давления на пораженную зону путем регулярного изменения положения тела пациента и применения противопролежневых матрасов, подушек и систем.

Специализированные методы

  • Использование окклюзионных и гидроколлоидных/гидрогелевых повязок для поддержания влажной раневой среды.
  • Регулярный мультидисциплинарный кураторский контроль заживления раны (с привлечением хирурга, эндокринолога, невролога, гериатра, клинического диетолога, врача ЛФК и специально обученного среднего медицинского персонала).
  • Терапия ран отрицательным давлением (NPWT / VAC-терапия) при тяжелых экссудативных пролежнях.
  • В ряде случаев — биодебридмент (личинкотерапия стерильными личинками мух Lucilia sericata) для селективного лизиса некротических масс.
  • Гидрохирургический дебридмент струйным введением физиологического раствора под регулируемым давлением.
  • Системная антибактериальная терапия при доказанной инвазивной бактериальной инфекции или остеомиелите.
  • Хирургическая пластика: закрытие раневого дефекта местными или перемещенными кожно-мышечными лоскутами (аутодермопластика).
  • Применение биоинженерных эквивалентов кожи в качестве альтернативы классической пластике.
  • В терминальных и угрожающих жизни состояниях (гангрена, распространенный некроз с сепсисом) может потребоваться ампутация конечности.

Профилактика пролежней

Профилактические программы строятся на трех базовых принципах: активация двигательного режима, уменьшение величины давления и равномерное распределение нагрузки.

Стратегии профилактики включают:

  • Тщательный уход за кожей с применением мягких гипоаллергенных очищающих средств, эмолентов, исключение трения и скольжения;
  • Оптимизацию нутритивного статуса и стимулирование посильной двигательной активности;
  • Использование динамических противопролежневых матрасов с переменным давлением (активные воздушные компрессорные системы, снижающие пиковые нагрузки);
  • Применение матрасов из вязкоэластичной профилированной пены с эффектом памяти;
  • Использование специализированных протекторов для пяток и противоударных башмаков (Prevalon boots);
  • Разработку индивидуального графика репозиционирования (повороты каждые 2 часа) в условиях стационаров и домов сестринского ухода.

Прогноз и исходы

  • Профилактика и ранняя диагностика имеют первостепенное значение: пролежни 3–4 стадий заживают в течение нескольких месяцев, сопряжены с колоссальными материальными затратами и требуют высококвалифицированной медицинской помощи.
  • Хирургическое закрытие показано только при торпидности раны к консервативному лечению и при условии соматической операбельности пациента.
  • Присоединение вторичной инфекции и сепсиса несет непосредственную угрозу жизни и требует экстренной системной антимикробной терапии.
  • Вакуумные помпы (NPWT) требуют прецизионного навыка установки квалифицированным персоналом; некорректное использование метода способно усугубить повреждение тканей.

Смотреть изображения

Литература

  • Anders J, Heinemann A, Leffmann C, et al. Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(21):371–382. doi: 10.3238/arztebl.2010.0371. Journal
  • Edsberg LE, Black JM, Goldberg M, et al. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(6):585–597. doi: 10.1097/WON.0000000000000281. Journal
  • Engkasan JP. How effective is alternating pressure (active) air surfaces for preventing pressure ulcers? A Cochrane Review summary with commentary. NeuroRehabilitation. 2022;Preprint(Preprint):1–3. doi: 10.3233/NRE-228028 Journal
  • Gould LJ, White-Chu E. Can technology change the status quo for pressure injury prevention? Br J Dermatol. 2022;187(4):456–456. doi: 10.1111/bjd.21714. Journal
  • Hajhosseini B, Longaker MT, Gurtner GC. Pressure Injury. Ann Surg. 2020;271(4):671–679. doi: 10.1097/SLA.0000000000003567. Journal
  • Nong Y, Sivesind T, Dellavalle RP. From the Cochrane Library: Foam Surfaces for Preventing Pressure Ulcers. JMIR Dermatol. 2023;6(1):e34112. doi: 10.2196/34112. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии