Что такое кома?

Кома — это состояние длительного отсутствия сознания, при котором пациент неподвижен и не реагирует на болевые стимулы, свет или звук.

Ведение пациентов в коме обычно требует условий отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). К причинам комы относятся черепно-мозговые травмы, инсульт, опухоли головного мозга, токсическое действие лекарственных препаратов, употребление алкоголя, декомпенсация сахарного диабета и тяжелые инфекции. Оценка состояния кожи может дать ключевые диагностические подсказки относительно этиологии комы или отражать соматические последствия коматозного состояния пациента.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Причины комы и связанные с ними кожные признаки

Кома может развиться вследствие тяжелого падения или несчастного случая.

  • Кровоподтеки (экхимозы), рваные раны или отеки мягких тканей могут указывать на перенесенную пациентом механическую травму.
  • Электротравма способна приводить к формированию характерных ожоговых знаков («знаков тока»), а сила удара током может быть достаточной, чтобы вызвать падение или отбрасывание пострадавшего.

Кома может ассоциироваться с широким спектром инфекционных заболеваний.

  • Бактериальный менингит

  • Вирусный энцефалит

    • Возможно появление неспецифической пятнисто-папулезной сыпи.
    • Везикулы наводят на мысль о тяжелой генерализованной инфекции, вызванной вирусом ветряной оспы (Varicella Zoster), или, реже, о диссеминированном опоясывающем лишае.
    • Обнаружение клеща указывает на вероятность клещевого энцефалита.

  • Риккетсиозы

    • Пятнисто-папулезная сыпь, манифестирующая вслед за лихорадкой.
    • При цуцугамуши (кустарниковом тифе) в месте укуса нередко формируется первичный аффект в виде струпа (эсхара).

  • Криптококковая инфекция

    • Папулы, пустулы, узлы и язвенные дефекты.

  • Вторичный сифилис

    • Пятнисто-папулезный сифилид (сыпь) с преимущественной локализацией на ладонях и подошвах.

  • Синдром токсического шока и другие тяжелые инфекции мягких тканей могут осложняться септической энцефалопатией.

Кома может быть вызвана действием различных токсических веществ.

  • Отравление угарным газом (монооксидом углерода)

    • Слизистые оболочки и губы могут приобретать характерный ярко-вишневый (карминовый) оттенок.
    • Кожные поражения включают эритему и буллезные элементы, внешне напоминающие термические ожоги.

  • Интоксикация ингибиторами холинэстеразы

    • Сухая, гиперемированная кожа.

  • Ингаляционное воздействие ртути

    • Акродиния: розовые, отечные, шелушащиеся и влажные от профузного пота кисти и стопы.

  • Гипоксически-ишемическая энцефалопатия

    • Формирование пролежней свидетельствует о длительной неподвижности.

  • Эмболический инсульт. Различные типы эмболов могут быть дифференцированы по кожным симптомам:

    • Холестериновая эмболия: характерны сетчатое ливедо (livedo reticularis) и прогрессирующая периферическая ишемия;
    • Септические эмболы: к периферическим кожным признакам относятся подногтевые линейные геморрагии (оскольчатые кровоизлияния), петехии, узелки Ослера и пятна Джейнуэя;
    • Опухолевые эмболы: при сопутствующей эмболии сосудов кожи биопсия позволяет обнаружить миксоматозную ткань из миксомы предсердия;
    • Жировая эмболия: часто связана с переломами трубчатых костей и сопровождается типичной петехиальной сыпью, поражающей верхнюю половину туловища, шею и субконъюнктивальные зоны.

  • Субарахноидальное кровоизлияние

    • В редких случаях ассоциировано с гнатостомозом, протекающим с характерным лицевым синдромом глубокой мигрирующей личинки (larva migrans profunda).

  • Судорожные припадки

Кома может выступать проявлением декомпенсации системного заболевания.

Кожные паранеопластические синдромы

  • Разнообразные кожные симптомы, включая папулосквамозные, эритематозные элементы и высыпания по типу буллезного пемфигоида.
  • В таких ситуациях кома может быть следствием метастатического поражения головного мозга или иных паранеопластических феноменов (например, судорожного синдрома).

Кома может быть ассоциирована с дефицитом микронутриентов.

  • Дефицит витамина B3 (ниацина) — пеллагра
  • Вариабельные поражения кожи, включающие гиперкератоз, гиперпигментацию и эритему слизистых оболочек.

Синдромы гиперчувствительности к лекарственным препаратам

Кожные признаки комы

Пигментация десен послужила ключом к диагностике скрытой болезни Аддисона, манифестировавшей аддисоническим кризом

Пузыри у этого пациента обусловлены диабетическим буллёзом; кома возникла на фоне тяжелой гипергликемии

Пятна на голенях (диабетическая дермопатия) стали ключом к выявлению диабета у этого пациента в коме

Распространяющаяся язва в височной области у этой пациентки стала следствием височного артериита, приведшего к потере зрения и коме

Сетчатое ливедо возникло на фоне васкулита сосудов среднего калибра; сопутствующий церебральный васкулит привел к коме

Клещ, вызвавший клещевой энцефалит, все еще оставался прикрепленным к коже

Какие кожные изменения развиваются непосредственно вследствие нахождения пациента в коме?

Пролежни

Пролежни (язвы от давления) формируются вследствие длительной иммобилизации, артериальной гипотензии, нутритивной недостаточности, применения вазопрессорных препаратов и неспособности пациента сообщить об ишемической боли.

Профилактика пролежней включает устранение непрерывного давления, трения и сдвигающих сил, наряду с терапией коморбидных состояний, нарушающих заживление ран (например, диабета).

Коматозные буллы

Коматозные буллы представляют собой множественные напряженные пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, возникающие в зонах сдавления мягких тканей. Как правило, они манифестируют через 2–3 дня после впадения в кому и часто разрешаются самостоятельно в течение нескольких недель.

Исторически описанные при передозировке барбитуратов, коматозные пузыри могут возникать при комах любой другой этиологии (например, при диабетической коме). Считается, что в их патогенезе ведущую роль играют сдавление тканей и тканевая ишемия, вызванная артериальной гипотензией.

При биопсии кожи выявляются субэпидермальные пузыри и некроз потовых желез и их протоков. Обнаружение микротромбов в сосудах дермы часто указывает на ненасильственную (нелекарственную) причину комы.

Какие еще поражения кожи можно обнаружить у пациента в коме?

  • Кожные изменения могут быть результатом медицинских манипуляций и ухода за коматозным пациентом:
  • Коматозным пациентам в критическом состоянии нередко требуется терапия высокими дозами вазопрессоров:
    • Это может осложняться дистальной ишемией пальцев кистей и стоп («вазопрессорный некроз»).
  • В данной популяции пациентов высока частота токсикодермий (токсико-аллергических реакций на лекарственные средства).
  • Кожные симптомы могут носить случайный характер, отражая фоновую предшествующую патологию или состояния, развившиеся уже в стационаре.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть изображения

Библиография

  • Badia M, Casanova JM, Serviá L, Montserrat N, Codina J, Trujillano J. Dermatological Manifestations in the Intensive Care Unit: A Practical Approach. Crit Care Res Pract. 2020;2020:9729814. doi:10.1155/2020/9729814. Journal
  • Bersten A, Handy J. Oh’s Intensive Care Manual. 8th Ed. Oxford, U.K. : Elsevier; 2019.
  • Cunha C, Cunha B. Infectious Diseases and Antimicrobial Stewardship in Critical Care Medicine. 4th Ed. Boca Raton; CRC Press; 2020.
  • Irwin R, Lilly C, Mayo P, Rippe J. Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine. 8th Ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Watkins; 2019.
  • Rocha J, Pereira T, Ventura F, Pardal F, Brito C. Coma Blisters. Case Rep Dermatol. 2009;1(1):66–70. Published 2009 Oct 27. doi:10.1159/000249150. Journal

На DermNet

Другие сайты

Книги по дерматологии