Что такое риккетсиозы?

Риккетсиозы объединяют группу инфекционных заболеваний, вызываемых микроорганизмами — риккетсиями.

Риккетсии представляют собой облигатные внутриклеточные бактерии, способные размножаться только внутри клеток хозяина. Риккетсиозы существенно различаются по степени тяжести: от легких самокупирующихся состояний до тяжелых жизнеугрожающих генерализованных инфекций, сопровождающихся полиорганными поражениями. Патогенез заболеваний основан на системном повреждении эндотелия кровеносных сосудов (васкулите/эндотелиите) в различных тканях и органах.

Классификация риккетсиозов

Риккетсиозы подразделяют на три основные группы.

Группа клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ)

  • Пятнистая лихорадка Скалистых гор
  • Везикулезный (осповидный) риккетсиоз (риккетсиозная оспа)
  • Марсельская лихорадка (средиземноморская пятнистая лихорадка)
  • Сибирский клещевой тиф (клещевой риккетсиоз Северной Азии)
  • Австралийский клещевой риккетсиоз
  • Японская пятнистая лихорадка (восточная пятнистая лихорадка)

Группа сыпного тифа

  • Ассоциирована также с Rickettsia typhi
  • Эпидемический сыпной тиф (вшивый тиф) и болезнь Брилла–Цинссера (рецидивирующий сыпной тиф)
  • Эндемический (блошиный, крысиный) сыпной тиф

Прочие риккетсиозы

Возбудители родов Ehrlichia, Anaplasma и Coxiella (Ку-лихорадка) в настоящее время исключены из порядка Rickettsiales и больше не классифицируются как истинные риккетсиозы.

Эпидемиология и распространенность

Риккетсиозы встречаются повсеместно, однако заболеваемость отдельными нозологиями строго коррелирует с географическим ареалом обитания их переносчиков. В Новой Зеландии эти инфекции регистрируются редко.

  • Пятнистая лихорадка Скалистых гор: преимущественно континентальная часть США, за пределами встречается крайне редко.
  • Везикулезный риккетсиоз: крупные мегаполисы в России, ЮАР и Республике Корея.
  • Марсельская лихорадка: страны Средиземноморского бассейна (Испания, Италия, Израиль и др.).
  • Эпидемический сыпной тиф: Европа, Азия и Африка; за последние два десятилетия вспышки отмечались преимущественно в странах Африки (в частности, в Эфиопии и Нигерии).
  • Эндемический сыпной тиф: крупные портовые города по всему миру с высокой популяцией синантропных крыс (включая Окленд).
  • Лихорадка цуцугамуши: Япония, Соломоновы Острова, Индия, Пакистан.

Пути передачи инфекции

Большинство риккетсиозов передается человеку трансмиссивным путем через членистоногих переносчиков: клещей, вшей, гамазовых и краснотелковых клещей, а также блох.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор: R. rickettsii

  • Переносчики: лесной клещ (Dermacentor andersoni), собачий клещ (Dermacentor variabilis) и клещ «Одинокая звезда» (Amblyomma americanum).
  • Человек является случайным хозяином, заражающимся при укусе инфицированного взрослого клеща.

Везикулезный риккетсиоз: R. akari

  • Переносчик: мышиный клещ (Liponyssoides sanguineus); домовая мышь служит его естественным резервуаром.

Марсельская лихорадка: R. conorii

  • Переносчики: различные иксодовые клещи, преимущественно бурый собачий клещ (Rhipicephalus sanguineus).

Эпидемический сыпной тиф: R. prowazekii

Эндемический сыпной тиф: R. typhi и R. felis

  • Циркулирует среди крыс при участии крысиной блохи (Xenopsylla cheopis).
  • Человек заражается при втирании фекалий инфицированных блох в места расчесов на коже.

Лихорадка цуцугамуши: Orientia tsutsugamushi

  • Переносчики: личинки краснотелковых клещей рода Leptotrombidium, обитающие в почве и кустарниковых зарослях.

Клинические проявления и симптомы

Симптоматика варьирует в зависимости от конкретной нозологии. Тем не менее, как и при других вирусных или бактериальных экзантемах, у большинства пациентов отмечается острое начало с лихорадкой, выраженной цефалгией, миалгиями, общим недомоганием и появлением генерализованной сыпи различного характера.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор

  • Начало подострое или внезапное, манифестирует через 2–8 дней после укуса клеща.
  • Лихорадка, интенсивная головная боль, спутанность сознания, диффузные миалгии, диспепсические расстройства.
  • Сыпь появляется на 2–3-й день болезни: изначально в виде мелких розеол и пятен на запястьях и лодыжках, затем распространяется центрально и может трансформироваться в петехии или буллезные элементы.
  • В 20% случаев сыпь отсутствует («бессиптомная/беспятнистая» лихорадка Скалистых гор).

Везикулезный риккетсиоз

  • Интермиттирующая лихорадка продолжительностью до 1 недели.
  • Головная боль, озноб, миалгии, ринорея, фарингит, тошнота, рвота, абдоминальные боли.
  • На месте укуса клеща возникает эритематозная папула, которая везикулизируется и трансформируется в черный струп (первичный аффект, eschar).
  • Генерализованная папуловезикулезная сыпь поражает лицо, шею, туловище и конечности; клинически нередко напоминает высыпания при ветряной оспе.

Марсельская лихорадка

  • Лихорадка, цефалгия, выраженная астения, миалгии.
  • Сыпь манифестирует на 3–5-й день болезни, в течение 36 часов распространяясь с дистальных отделов конечностей на туловище, шею, лицо, ладони и подошвы.
  • Экзантема имеет пятнисто-папулезный характер и может персистировать в течение 2–3 недель.
  • В 50% случаев в месте внедрения возбудителя формируется патогномоничный первичный аффект — «черное пятно» (tache noire).

Эпидемический сыпной тиф

  • Острое внезапное начало через 1–2 недели после укуса вши.
  • Гектическая лихорадка и мучительная упорная головная боль.
  • На 4–7-й день болезни появляется розеолезно-петехиальная сыпь, распространяющаяся с туловища на конечности (лицо, ладони и подошвы обычно остаются интактными).
  • Рецидивная форма (болезнь Брилла–Цинссера) протекает значительно легче первичной инфекции.

Эндемический сыпной тиф

  • Клинически протекает аналогично эпидемическому сыпному тифу, но отличается более доброкачественным и кратковременным течением.
  • Первичный аффект в месте укуса блохи не формируется.

Лихорадка цуцугамуши

  • Характерна генерализованная лимфаденопатия.
  • Высокая лихорадка, упорная цефалгия.
  • Первичный аффект (струп с зоной гиперемии) возникает через 1–3 недели после укуса краснотелки.
  • Макулопапулезная сыпь обычно локализуется преимущественно на туловище и быстро регрессирует.

Диагностика риккетсиозов

Основой лабораторного подтверждения диагноза являются серологические методы исследования (ИФА, непрямая реакция иммунофлуоресценции — нРИФ), направленные на выявление нарастания титров специфических антител к риккетсиальным антигенам в парных сыворотках. Высокочувствительным методом является также полимеразная цепная реакция (ПЦР) биоптата кожи из зоны первичного аффекта или цельной крови.

Лечение риккетсиозов

Все риккетсиозы требуют незамедлительного назначения этиотропной антибактериальной терапии. Антибиотики должны быть назначены в течение первой недели от начала заболевания для предотвращения сосудистых катастроф и достижения благоприятного исхода. Препаратом выбора является доксициклин. В качестве альтернативного средства резерва может применяться хлорамфеникол. Обязательна адекватная патогенетическая и посиндромная терапия, включающая инфузионную поддержку и коррекцию водно-электролитного баланса, особенно при развитии артериальной гипотензии и признаков синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Везикулезный риккетсиоз имеет самокупирующееся течение, и в легких случаях у детей младшего возраста иногда возможно ограничиться симптоматическим наблюдением.

Осложнения риккетсиозов

При своевременной верификации диагноза и раннем назначении антибиотикотерапии осложнения развиваются редко. Везикулезный риккетсиоз протекает доброкачественно и не приводит к формированию стойких последствий. При тяжелых формах других риккетсиозов возможны следующие осложнения:

  • Бронхопневмония;
  • Острая застойная сердечная недостаточность;
  • Полиорганная недостаточность;
  • Сенсоневральная тугоухость;
  • ДВС-синдром;
  • Инфекционно-токсический миокардит;
  • Эндокардит;
  • Гломерулонефрит.