Что такое риккетсиозы?

Риккетсии представляют собой мелкие облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, проводящие часть своего жизненного цикла в организме членистоногих (например, клещей, блох, платяных вшей или гамазовых клещей). Человек заражается риккетсиями при укусе переносчика либо при контакте его фекалий с поврежденной кожей. Развивающееся заболевание зависит от конкретного вида бактерии. В группу риккетсиозов входит множество различных видов бактерий, а их клинические проявления весьма разнообразны и значительно различаются по степени тяжести. Большинство риккетсиозов сопровождается экзантемой, а некоторые протекают с образованием первичного аффекта (струпа/ташнуара на коже), что облегчает клиническую диагностику.

Что такое риккетсиозы группы пятнистых лихорадок?

К риккетсиозам группы пятнистых лихорадок (клещевым пятнистым лихорадкам) относятся:

  • Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ)
  • Африканский клещевой риккетсиоз (африканский клещевой тиф)
  • Марсельская лихорадка (средиземноморская пятнистая лихорадка)
  • Везикулезный (оспоподобный) риккетсиоз
  • Блошиный пятнистый риккетсиоз.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор 

Марсельская лихорадка 

Кто подвержен риккетсиозным пятнистым лихорадкам?

Поскольку риккетсиозы передаются членистоногими, риску заражения подвергаются лица, контактирующие с соответствующими переносчиками. В зависимости от вида возбудителя пятнистые лихорадки передаются иксодовыми клещами, клещами-гамазидами и блохами.

Классификация и этиология риккетсиозных пятнистых лихорадок

Ниже перечислены некоторые из наиболее распространенных риккетсиозов группы пятнистых лихорадок, однако их перечень значительно шире. Известно не менее 14 видов, передающихся иксодовыми клещами, один — гамазовыми клещами и один — блохами.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (ПЛСГ)

ПЛСГ (также известная как сыпной тиф Сан-Паулу, американская пятнистая лихорадка, лихорадка Lone Star и колумбийская пятнистая лихорадка) вызывается Rickettsia rickettsii и распространена на всей территории США, Канады, Мексики и Южной Америки. Основными резервуарными хозяевами для клещей-переносчиков (Dermacentor spp., Rhipicephalus sanguineus, Amblyomma spp.) являются грызуны и собаки. Пик заболеваемости ПЛСГ приходится на период с мая по сентябрь.

ПЛСГ протекает как среднетяжелая или тяжелая инфекция, проявляющаяся распространенной макулопапулезной сыпью, которая быстро трансформируется в петехиальную и пурпурическую с очагами некроза. Также характерны боли в животе, выраженные миалгии и некротические поражения тканей. К осложнениям ПЛСГ относятся полиорганная недостаточность, энцефалит, острая почечная недостаточность, ампутации вследствие гангрены дистальных отделов конечностей, тугоухость и поражение периферических нервов. Заболевание сопряжено со значительным риском летальности (до 30% при отсутствии своевременной терапии).

Африканский клещевой риккетсиоз

Африканский клещевой тиф вызывается Rickettsia africae и эндемичен для стран Африки к югу от Сахары и Вест-Индии. Основными хозяевами клещей рода Amblyomma, переносящих инфекцию, служит крупный рогатый скот. Заболеваемость чаще регистрируется в период с ноября по апрель.

Африканский клещевой риккетсиоз обычно протекает бессимптомно или в легкой форме с макулопапулезной или везикулезной сыпью. Нетипичной особенностью является частое формирование множественных первичных аффектов (струпов), а также возникновение групповых вспышек заболевания.

К осложнениям относятся затяжная лихорадка и реактивный артрит. Риск летального исхода крайне низок.

Марсельская лихорадка

Марсельская лихорадка (средиземноморская пятнистая лихорадка, прыщевидная лихорадка) вызывается Rickettsia conorii и передается через собачьего клеща (Rhipicephalus sanguineus); основными хозяевами выступают грызуны и собаки. Инфекция эндемична для Южной Европы, Африки, южных регионов России и Южной Азии; сезонный пик наблюдается с мая по сентябрь.

Марсельская лихорадка имеет легкое или среднетяжелое течение, сопровождается первичным аффектом («черным пятном» или tache noire), пятнистой с последующим переходом в макулопапулезную сыпью; летальность при ней низкая.

Везикулезный риккетсиоз

Везикулезный риккетсиоз (оспоподобный риккетсиоз, гамазовый риккетсиоз) вызывается Rickettsia akari и передается от грызунов через укусы мышиного клеща (Liponyssoides sanguineus). Заболевание встречается в США, Южной Африке, на Балканах и в Украине (преимущественно в городских условиях) и нередко манифестирует после дератизации, когда клещи вынуждены искать новых хозяев среди людей.

Инфекция обычно протекает малосимптомно или легко, проявляясь скудной папуловезикулезной сыпью. Однако могут наблюдаться симптомы раздражения ЦНС, такие как ригидность затылочных мышц и фотофобия. Риск летального исхода при везикулезном риккетсиозе крайне низок.

Блошиный пятнистый риккетсиоз

Блошиный пятнистый риккетсиоз вызывается Rickettsia felis и передается животным (кошкам, собакам, грызунам) и человеку через кошачьих блох (Ctenocephalides felis) по всему миру.

Заболевание, как правило, протекает в легкой форме с генерализованной макулопапулезной сыпью. Это новая эмерджентная инфекция (открытая лишь в последние 20 лет), поэтому ее случаи недостаточно изучены и нередко остаются недиагностированными.

Летальность при блошином пятнистом риккетсиозе оценивается как низкая.

Каковы клинические признаки риккетсиозных пятнистых лихорадок?

Классическая клиническая триада при всех риккетсиозах включает в себя:

  • Лихорадку
  • Интенсивную головную боль
  • Миалгию (боли в мышцах).

Сыпь (экзантема)

  • Экзантема обычно появляется на 3–6-й день от начала клинических проявлений.
  • Высыпания часто дебютируют на конечностях и распространяются на туловище; в процесс нередко вовлекаются ладони и подошвы.
  • Элементы сыпи, как правило, макулопапулезные, но могут трансформироваться в везикулы.
  • Возможно возникновение петехий, способных приводить к некрозам кожи.
  • На месте присасывания клеща или укуса гамазового клеща при ряде риккетсиозов формируется первичный аффект (струп, tache noire), обычно возникающий за 4–10 дней до появления генерализованных симптомов.

Каковы осложнения риккетсиозных пятнистых лихорадок?

Тяжесть течения заболеваний варьирует в широких пределах. Возможные осложнения включают:

  • Абдоминальный болевой синдром
  • Некрозы мягких тканей, способные привести к ампутации
  • Интерстициальное воспаление легких (пневмонит)
  • Артериальную гипотензию
  • Острую почечную недостаточность
  • Острую дыхательную недостаточность
  • Очаговые неврологические нарушения
  • Инфекционно-токсический шок и полиорганную недостаточность
  • Энцефалит.

Как диагностируются риккетсиозные пятнистые лихорадки?

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных эпидемиологического анамнеза (факт укуса клещей, контакт с животными, пребывание в эндемичных регионах). Лабораторная верификация может быть затруднена и включает:

  • Серологические методы (РНИФ, ИФА)
  • Полимеразную цепную реакцию (ПЦР биоптата первичного аффекта или крови)
  • Культивирование на культуре клеток.

С чем проводят дифференциальную диагностику?

Дифференциальный диагноз проводится с любыми инфекциями, протекающими с экзантемой, лихорадкой и цефалгией, включая:

Дифференциальный диагноз первичного аффекта (струпа) включает:

Как лечат риккетсиозные пятнистые лихорадки?

Пятнистые риккетсиозы успешно купируются антибиотиками группы тетрациклинов, препаратом выбора является доксициклин. В качестве препарата второй линии применяется хлорамфеникол.

Профилактика риккетсиозных пятнистых лихорадок

Специфическая вакцинопрофилактика риккетсиозов не разработана.

Профилактика сводится к минимизации контактов с переносчиками (клещами, блохами). Меры предосторожности включают:

  • Использование эффективных репеллентов и акарицидов на основе ДЭТА (диэтилтолуамида) или перметрина
  • Ношение защитной одежды (длинные брюки, заправленные в носки, закрытая обувь) при посещении природных биотопов
  • Регулярный осмотр домашних животных и применение противоклещевых средств
  • Дератизационные мероприятия для снижения популяции синантропных грызунов.

Каков прогноз при риккетсиозных пятнистых лихорадках?

Прогноз напрямую зависит от конкретной нозологической формы. Пятнистая лихорадка Скалистых гор представляет собой тяжелое жизнеугрожающее заболевание. Возможные резидуальные последствия ПЛСГ включают необходимость ампутации конечностей вследствие гангрены, глухоту, двигательные расстройства и когнитивный дефицит.

Другие формы пятнистых лихорадок протекают значительно благоприятнее, а в ряде случаев имеют субклиническое или легкое течение.