Что такое лихорадка денге?

Лихорадка денге (dengue fever) — острое вирусное инфекционное заболевание, передающееся человеку при укусах комаров, зараженных вирусом денге. Заболевание манифестирует повышением температуры тела, выраженной головной болью, появлением экзантемы, тошнотой, рвотой, генерализованной артралгией и миалгией.

В ряде случаев заболевание может прогрессировать в форму с тяжелым течением — тяжелую денге (ранее обозначавшуюся как геморрагическая лихорадка денге), которая характеризуется синдромом повышенной проницаемости сосудистой стенки с массивным выходом плазмы в интерстиций (плазморрагией), развитием геморрагического синдрома или без него. При тяжелом течении возможно развитие фульминантных кровотечений, полиорганной недостаточности и гиповолемического инфекционно-токсического шока [1].

Экзантема с характерными островками непораженной кожи

Сыпь при лихорадке денге

Кто входит в группу риска?

Несколько столетий назад вирус денге циркулировал преимущественно в дикой природе по энзоотическому циклу «комар–обезьяна–комар», однако со временем адаптировался и стал эндемичным антропонозом среди населения тропических широт.

По оценкам экспертов, ежегодно регистрируется порядка 400 миллионов случаев инфицирования более чем в 100 странах мира, в первую очередь в регионах с тропическим и субтропическим климатом.

Дети раннего возраста, пожилые пациенты и лица с иммунодефицитными состояниями наиболее подвержены атипичному и фульминантному течению инфекции. Впервые тяжелая форма заболевания была описана в 1950-х годах во время эпидемий на Филиппинах и в Таиланде, однако в настоящее время случаи тяжелой денге регистрируются по всему миру.

Глобальному распространению и утяжелению течения денге способствуют:

  • Увеличение плотности населения и урбанизация;
  • Рост объемов международного туризма и миграции;
  • Изменение климата с потеплением в субтропических и умеренных поясах;
  • Расширение ареала размножения переносчиков (скопления пресной воды в брошенных автопокрышках, цветочных вазах, открытых емкостях для технической воды) [1,2].

Этиология и патогенез

Возбудитель — вирус денге (DENV), относящийся к роду Flavivirus семейства Flaviviridae (к этой же группе относятся возбудители желтой лихорадки и лихорадки Зика). Вирус классифицируется как арбовирус, поскольку передается через укусы членистоногих — комаров рода Aedes (в первую очередь Aedes aegypti, реже — Aedes albopictus). Вирионы DENV представляют собой мелкие сферические оболочечные вирусы, геном которых представлен одноцепочечной (+)РНК. Выделяют 4 антигенно различных серотипа: DENV 1–4.

После инфицирования человека вирус диссеминирует и реплицируется в кровеносном русле, вследствие чего инфицированный пациент становится источником инфекции для неинфицированных комаров. Передача вируса через переносчика возможна с момента появления первых клинических признаков болезни и на протяжении до 14 дней после начала лихорадочного периода [1,2].

Клиническая картина

Клинически инфекция протекает с выраженным гриппоподобным симптомокомплексом. Тяжесть и особенности проявлений зависят от исходного иммунного статуса и возраста пациента. Инкубационный период составляет в среднем от 4 до 10 дней после укуса комара; длительность симптомов обычно варьирует от 2 до 7 суток [1,3].

В 2009 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела классификацию инфекции, разделив ее на три клинические категории [1].

Вероятная лихорадка денге: гипертермия (обычно фебрильная, до 39–40 °C) в сочетании минимум с двумя из следующих критериев:

  • Тошнота и/или рвота;
  • Экзантема (сливные пятнисто-папулезные эритематозные элементы);
  • Лейкопения;
  • Выраженная миалгия и артралгия («костоломная боль»), особенно в конечностях;
  • Положительный симптом жгута (проба Кончаловского — Румпеля — Лееде);
  • Ретроорбитальная / ретробульбарная боль (выраженная боль позади глазных яблок).

Лихорадка денге с признаками тревоги (предупреждающими симптомами): классические проявления лихорадки денге в сочетании минимум с одним из признаков:

  • Интенсивная боль в животе или выраженная болезненность при пальпации брюшной стенки;
  • Неукротимая, упорная рвота;
  • Геморрагии слизистых оболочек (рецидивирующие носовые кровотечения, кровоточивость десен);
  • Летаргия (патологическая сонливость) или психомоторное возбуждение;
  • Гепатомегалия;
  • Прогрессирующее увеличение гематокрита (маркер гемоконцентрации и плазмопотери);
  • Тромбоцитопения;
  • Плевральный выпот (гидроторакс) или асцит.

Тяжелая денге: клиническая картина денге в сочетании минимум с одним из признаков органной дисфункции:

  • Острая почечная недостаточность;
  • Острый отек легких;
  • Симптомы сосудистого шока (артериальная гипотензия, тахикардия, похолодание конечностей, снижение пульсового давления);
  • Массивное спонтанное кровотечение;
  • Тяжелое поражение печени с повышением уровня ферментов АСТ или АЛТ > 1000 Ед/л;
  • Угнетение сознания (сопор или кома).

Осложнения

Наиболее прогностически неблагоприятным осложнением является развитие синдрома шока денге и тяжелой геморрагической формы. Профузные кровотечения, тяжелый коллапс, полиорганная недостаточность, поражение ЦНС и миокардит без своевременной интенсивной терапии могут приводить к летальному исходу. При ранней диагностике такие исходы относительно редки [1].

Диагностика

Диагноз подтверждается лабораторным исследованием сыворотки крови: в первые 5 дней заболевания (виремическая фаза) проводится обнаружение РНК вируса методом ПЦР и/или детекция вирусного антигена NS1. В период реконвалесценции (более 5 дней от начала клиники) диагноз верифицируют серологическими методами:

  • Определение специфических антител класса IgM к вирусу денге методом ИФА (свидетельствуют об острой фазе инфекции);
  • Четырехкратное и более нарастание титров IgG в парных сыворотках, взятых с интервалом не менее 14 дней [4].

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический поиск включает как инфекционную, так и неинфекционную патологию.

Инфекционные заболевания:

Неинфекционные заболевания:

Лечение лихорадки денге

Специфической этиотропной противовирусной терапии не разработано. Показаны полупостельный режим, адекватная оральная регидратация и симптоматическое ведение.

  • В качестве жаропонижающего и анальгезирующего средства первого выбора назначается парацетамол.
  • Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, например, ибупрофен) строго противопоказаны, так как они подавляют агрегацию тромбоцитов и существенно повышают риск фатальных геморрагических осложнений [1,5].

При развитии признаков тревоги или тяжелой формы пациент подлежит экстренной госпитализации в палату интенсивной терапии для жесткого контроля гематокрита, проведения инфузионной кристаллоидной терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови и купирования геморрагического синдрома.

Прогноз

После перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный серотип-специфический иммунитет, однако перекрестная защита против остальных трех серотипов вируса является кратковременной и неполной.

Повторное инфицирование другим серотипом существенно повышает риск развития тяжелой формы болезни вследствие эффекта антителозависимого усиления инфекции (ADE). При неосложненном классическом течении выздоровление обычно полное, без остаточных явлений [1].

Профилактика

Продолжаются клинические исследования новых вакцин против вируса денге, специфических противовирусных молекул, а также методов биоконтроля популяции комаров рода Aedes [1,6].

Контроль численности переносчиков

Ключевое значение имеет ликвидация потенциальных биотопов выплода комаров, которые предпочитают размножаться в искусственных резервуарах со стоячей водой:

  • Герметичное закрытие емкостей для хранения воды, баков, цистерн и мусорных контейнеров;
  • Утилизация старых автомобильных покрышек, банок, бутылок и поддонов;
  • Очистка водосточных желобов и плоских крыш от застойной дождевой воды;
  • Регулярная смена воды в поилках для домашних животных, декоративных ванночках для птиц и кашпо;
  • Заселение искусственных декоративных водоемов ларвифагами (рыбами, поедающими личинок, например, гуппи);
  • Скашивание высокой травы и сорняков вблизи жилых зон, служащих укрытием для взрослых особей.

Индивидуальная защита от укусов:

  • Ношение свободной светлой одежды, максимально закрывающей тело (длинные рукава, брюки);
  • Установка противомоскитных сеток на окна и двери;
  • Нанесение современных репеллентов (на основе ДЭТА, пикаридина или IR3535);
  • Использование противомоскитных пологов над спальными местами (особенно для детей во время дневного сна, так как Aedes наиболее активны в светлое время суток);
  • Использование инсектицидных аэрозолей и фумигаторов внутри помещений в регионах повышенного риска.

Литература

  1. World Health Organisation. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO, 2009. PDF file.
  2. Sharp T, Tomashek K, Read J, et al. A new look at an old disease: recent insights into the global epidemiology of Dengue. Curr Epidemiol Rep 2017; 4:11–21. DOI: 10.1007/s40471-017-0095-y. Journal.
  3. Thomas E, John M, Kanish B. Mucocutaneous manifestations of Dengue fever. Indian J Dermatol. 2010; 55(1): 79–85. DOI: 10.4103/0019-5154.60359. Journal.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Dengue: laboratory guidance and diagnostic testing. August 2024. Available at: https://www.cdc.gov/dengue/hcp/diagnosis-testing/index.html
  5. Tai A, McGuiness S, Robosa R, et al. Management of Dengue in Australian travellers: a retrospective multicentre analysis. Med J Aust 2017; 206 (7): 295–300. DOI: 10.5694/mja16.01056. Journal.
  6. Low J, Ooi E, Vasudevan S. Current status of Dengue therapeutics: research and development. J Infect Dis 2017; 215(S2): S96–102. DOI: 10.1093/infdis/jiw423. Journal.

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

 

Книги по дерматологии