Что такое терапия ран отрицательным давлением?

Терапия ран отрицательным давлением (NPWT — negative-pressure wound therapy) представляет собой применение специализированных перевязочных систем, создающих постоянное или прерывистое субатмосферное давление на раневую поверхность для ускорения заживления. Данную методику также называют вакуум-ассистированным закрытием ран (VAC-терапия). Она стала одним из ведущих методов лечения множества острых и хронических ран.

Каков механизм действия терапии отрицательным давлением?

Оптимальным для заживления ран признано давление около 125 мм рт. ст. в циклическом режиме: 5 минут вакуумной аспирации с последующим 2-минутным перерывом.

Экспериментальные исследования на животных продемонстрировали, что данная методика:

  • Оптимизирует микроциркуляцию и тканевой кровоток в раневом ложе
  • Уменьшает локальный отек тканей
  • Эвакуирует избыточный экссудат, способный тормозить клеточный рост и пролиферацию в ране
  • Снижает микробную обсемененность (бактериальную нагрузку).

Кроме того, прерывистое отрицательное давление вызывает механическую деформацию клеток раневого ложа, запуская каскад внутриклеточных сигналов, которые ускоряют клеточное деление и созревание грануляционной ткани.

Аппараты для терапии отрицательным давлением и методика наложения

В настоящее время доступно множество сертифицированных систем для вакуумной терапии ран и широкий спектр перевязочных материалов, адаптированных под конкретные клинические задачи.

Стационарные аппараты с питанием от электросети используются у маломобильных пациентов или при обильно экссудирующих ранах. Легкие портативные устройства, работающие от аккумулятора, оснащены емкостью меньшего объема и предназначены для амбулаторных пациентов с ранами с минимальным или умеренным количеством экссудата. Аппараты программируются на поддержание различных уровней давления в непрерывном или интермиттирующем (прерывистом) режиме.

Методика проведения процедуры:

  • Губчатую повязку (пенополиуретан или поливинилалкоголь) подрезают ножницами по форме и размеру раны и аккуратно укладывают в раневой дефект.
  • Поверх губки устанавливают дренажную трубку или порт.
  • Губчатую повязку вместе с прилегающим участком дренажной трубки и окружающей здоровой кожей герметично закрывают прозрачной полиуретановой адгезивной пленкой.
  • Дистальный конец дренажа подключают к вакуумному аппарату, на котором устанавливают требуемые параметры давления.
  • После включения аппарата воздух откачивается из губки, что вызывает ее спадение (коллапс) и равномерное стягивание краев раны.
  • Раневой экссудат поглощается губкой и по дренажной системе эвакуируется в одноразовый сборный контейнер вакуумного аппарата.

Смену повязок для терапии отрицательным давлением обычно проводят каждые 48 часов. При наличии инфекции перевязку следует выполнять каждые 24 часа. В неинфицированных ранах повязка может оставаться на более длительный срок. В зависимости от этиологии и тяжести раневого процесса курс VAC-терапии составляет от 2 до 6 недель.

Показания к применению терапии отрицательным давлением

Основные показания к использованию стационарных систем вакуумной терапии ран:

  • Острые хирургические и посттравматические раны
  • Подострые раны и расхождение краев послеоперационных ран (дехисценция)
  • Пролежни
  • Хронические длительно не заживающие раны (например, венозные трофические язвы и диабетические язвы стопы)
  • Сетчатые кожные трансплантаты — для фиксации трансплантата к ложу и ускорения эпителизации донорского участка
  • Вспомогательный метод при пересадке кожных лоскутов и трансплантатов.

Портативные системы отрицательного давления с автономным питанием показаны при:

  • Венозных трофических язвах
  • Язвах нижних конечностей иной этиологии
  • Пролежнях
  • Пластике перемещенными лоскутами на нижних конечностях
  • Расхождении краев хирургических разрезов (состояние, при котором происходит преждевременное раскрытие раны по линии швов вследствие нарушения регенерации)
  • Фиксации кожных трансплантатов.

Раны в процессе лечения аппаратами отрицательного давления

Терапия ран отрицательным давлением

Рана в процессе лечения с использованием аппарата отрицательного давления

Противопоказания к терапии ран отрицательным давлением

Метод противопоказан в следующих клинических ситуациях:

  • Свищи некишечного происхождения и неисследованные свищевые ходы, ведущие в органы и полости тела
  • Наличие некротических тканей или плотного струпа до проведения хирургической обработки (некрэктомии)
  • Нелеченый остеомиелит
  • Раны опухолевой природы (злокачественные новообразования в области раневого дефекта)

Повязки с содержанием серебра противопоказаны при гиперчувствительности к данному металлу.

Клиническая эффективность терапии отрицательным давлением

В сравнении с традиционным местным лечением доказанные и предполагаемые преимущества VAC-терапии включают:

  • Лучшее приживление расщепленных кожных трансплантатов и сокращение сроков стационарного лечения
  • Снижение частоты раневых инфекций у пациентов с посттравматическими ортопедическими ранами и открытыми переломами
  • Улучшение заживления ран, сокращение койко-дня и снижение госпитальной летальности при послеоперационном медиастините и несостоятельности швов грудины после стернотомии
  • Ускорение заживления культи у пациентов с сахарным диабетом и гангреной, потребовавшей ампутации.

Эффективность вакуумной терапии остается менее доказанной при:

  • Открытых ранах брюшной полости (лапаростомах)
  • Некротизирующем фасциите
  • Гангрене Фурнье (некротизирующей инфекции мягких тканей промежности)
  • Открытых ранах после декомпрессионной фасциотомии
  • Дефектах мягких тканей после онкоортопедических резекций.

Преимущества для пациента

При успешном применении метода отмечаются:

  • Более ранняя выписка из стационара
  • Меньшая кратность болезненных перевязок
  • Снижение потребности в повторных оперативных вмешательствах
  • Уменьшение затрат на уход медицинского персонала
  • Возможность перевода пациента на амбулаторный этап лечения
  • Улучшение качества жизни.

Недостатки и неудобства для пациента

К неудобствам вакуумной терапии относятся:

  • Необходимость непрерывного подключения к аппарату не менее 22 часов в сутки
  • Болезненность в первые часы после создания субатмосферного давления.

Терапия отрицательным давлением эффективна не во всех случаях; при рефрактерных незаживающих дефектах могут потребоваться альтернативные, более инвазивные методы лечения.

Потенциальные осложнения терапии отрицательным давлением

В редких случаях развиваются осложнения, требующие отмены VAC-терапии:

  • Пролежни и некроз от давления дренажной трубки на подлежащие ткани
  • Мацерация и повреждение здоровой кожи вокруг раны
  • Врастание грануляций в поры пенополиуретановой губки
  • Усиление боли в начале лечения вследствие компрессии тканей при спадении губки
  • Контактный дерматит, индуцированный адгезивной пленкой
  • Формирование свищевых ходов
  • Малигнизация раневого ложа на фоне повышенной клеточной пролиферации и васкуляризации (казуистически редко).

Терапию ран отрицательным давлением необходимо немедленно прекратить в случаях:

  • Непереносимости метода или несоблюдения пациентом предписанного режима
  • Полного отсутствия динамики регенерации
  • Появления явного гнойного отделяемого под повязкой или в резервуаре
  • Неконтролируемого раневого кровотечения или образования гематомы под повязкой.

Экономические аспекты терапии отрицательным давлением

Прямая стоимость лечения ран с использованием вакуумных систем сопоставима с затратами на традиционное многокомпонентное лечение, однако в каждом клиническом случае соотношение затрат и эффективности может варьировать.

Литература

  • Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, et al. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg 2008; 95: 685. PubMed
  • Bovill E, Banwell PE, Teot L, et al. Topical negative pressure wound therapy: a review of its role and guidelines for its use in the management of acute wounds. Int Wound J 2008; 5: 511. PubMed
  • Avery C, Pereira J, Moody A, et al. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 343–5. PubMed
  • Deva AK, Buckland GH, Fisher EH, et al. Topical negative pressure in wound management. Med J Aust 2000; 173: 128–31. PubMed
  • Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, et al. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plast Reconstr Surg 2006; 117(7 Suppl): 127S–142S. PubMed
  • Ubbink DT, Westerbos SJ, Evans D, et al. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2008; (3): CD001898. PubMed
  • Lerman B, Oldenbrook L, Eichstadt SL, et al. Evaluation of chronic wound treatment with the SNaP wound care system versus modern dressing protocols. Plast Reconstr Surg 2010; 126: 1253–61. PubMed

На DermNet

Другие ресурсы

 

Книги о заболеваниях кожи