Цели закрытия раны

Хирургические раны могут заживать самостоятельно (заживление вторичным натяжением) либо закрываться хирургическим путем. Заживление вторичным натяжением может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от размера и локализации дефекта; в конечном итоге формируется относительно широкий контрагированный рубец. Тем не менее, ведение раны вторичным натяжением может быть предпочтительнее хирургического закрытия в следующих ситуациях:

  • Контаминированные (инфицированные) раны, поскольку при наложении швов на такие дефекты риск развития раневой инфекции существенно возрастает;
  • Раны в анатомически вогнутых зонах, таких как структуры ушной раковины или медиальный угол глаза (внутренний кантус);
  • Ситуации, когда пластическое закрытие требует неоправданно масштабной реконструкции или если соматическое состояние пациента не позволяет провести расширенное хирургическое вмешательство.

Показаниями к выбору хирургического метода закрытия раны служат:

  • Ускорение сроков эпителизации и заживления раны;
  • Защита подлежащих критических анатомических структур (костей, хрящей, нервных стволов и сосудов);
  • Сохранение и оптимизация функции за счет направления линий натяжения кожи по краям раны (например, для предотвращения выворота века — эктропиона);
  • Улучшение эстетического результата за счет максимальной маскировки рубца по границам анатомических и косметических зон (субъединиц).

К основным методам хирургического закрытия ран относятся:

Первичное закрытие

Под первичным закрытием понимают непосредственное сведение и сопоставление краев раны (заживление первичным натяжением). См. схематическое изображение техники первичного шва.

  1. Края раны могут быть мобилизованы (отсепарованы) в подкожном слое для снижения натяжения тканей.
  2. Затем накладываются швы для адаптации раневых краев.
  3. Зачастую предпочтительно наложение двухрядного шва: глубокий ряд рассасывающихся погружных швов в дерме или более глубоких фасциальных слоях с последующим наложением швов (рассасывающихся или нерассасывающихся) с минимальным натяжением для прецизионного сопоставления эпидермиса.
  4. При высоком натяжении тканей или при работе с истонченной, атрофичной кожей могут применяться специальные шовные методики (например, вертикальные или горизонтальные матрацные швы) для равномерного распределения натяжения вдоль линии разреза.

Кожные лоскуты

Пластика кожным лоскутом — это хирургическое перемещение участка кожи и подлежащих тканей из донорской зоны для закрытия дефекта (реципиентной зоны) с сохранением собственного кровоснабжения лоскута. Ниже приведены базовые схемы для основных видов лоскутов.

Продвинутый (скользящий) лоскут

Разрез выполняется от края дефекта в сторону донорской зоны. Прилежащий участок кожи мобилизуется (широко отсепаровывается) и смещается кпереди/латерально для сопоставления с противоположным краем раны. Избыток кожи у основания или на конце разреза («собачье ухо», конус Бурова) требует иссечения, как показано на схеме, либо устранения путем Z-пластики.

Ротационный лоскут

Выполняется дугообразный (полуциркулярный) разрез, начинающийся от края раневого дефекта. Прилежащий кожный массив мобилизуется и перемещается в дефект путем вращения (ротации) по дуге. Как и в случае со скользящим лоскутом, обычно требуется иссечение избытка кожи у основания дуги. Ротационные и скользящие лоскуты концептуально близки и нередко комбинируются (ротационно-продвинутые лоскуты).

Островковый лоскут на питающей ножке (V-Y лоскут)

Также классифицируется как V-Y лоскут. Выполняется V-образный разрез, после чего ткани по периферии мобилизуются с обязательным сохранением глубокой подкожной питающей ножки, обеспечивающей адекватную перфузию. В результате формируется мобильный островковый лоскут, который выдвигается в зону дефекта, а донорская рана ушивается линейно, формируя Y-образный рубец.

Транспозиционный лоскут

Данный тип лоскута предполагает перемещение комплекса тканей в дефект через интактный участок окружающей кожи. Классическим примером транспозиционного лоскута является ромбовидный лоскут (лоскут Лимберга), геометрия которого представлена на схеме. Если донорская зона удалена от реципиентного дефекта, сосудистую питающую ножку сохраняют и перемещают над или под полоской здоровой кожи с формированием кожного мостика или тоннеля. Такой лоскут называют интерполяционным. Сосудистую ножку отсекают на втором этапе (обычно через 2–3 недели), когда в зоне дефекта сформируется собственное капиллярное русло. Типичными примерами интерполяционных лоскутов служат парамедианный лобный, носогубный (мелолебиальный) и позадиушной (ретроаурикулярный) лоскуты.

Свободный реваскуляризированный лоскут

Тканевой комплекс полностью отсекается от отдаленной донорской зоны с последующим включением в сосудистое русло реципиентной зоны путем наложения микрососудистых анастомозов.

Свободная пересадка кожи (кожный трансплантат)

Кожная пластика (аутодермопластика) представляет собой процедуру, при которой фрагмент кожи полностью отсекается от донорского участка и переносится в область дефекта в виде свободного трансплантата. Приживление трансплантата всецело зависит от диффузии питательных веществ и кислорода из раневого ложа, поэтому требуется хорошо васкуляризированное реципиентное дно раны. Различают несколько видов трансплантатов:

  • Полнослойный кожный трансплантат (FTSG). Кожа иссекается на всю толщину до подкожно-жировой клетчатки и включает эпидермис, дерму во всю толщину и дермальные придатки (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы).
  • Расщепленный кожный трансплантат (STSG). Включает эпидермис и поверхностный либо средний слой дермы.
  • Композитный трансплантат. Содержит полнослойную кожу и глубжележащие структуры (например, жировую клетчатку, фасцию или хрящ, как при реконструкции крыла носа трансплантатом из ушной раковины).

Литература

  • Baker SR. Local Flaps in Facial Reconstruction, 3rd edition, 2014.
  • Robinson JK, Hanke CW, Siegel DM et al. Surgery of the skin — Procedural Dermatology, 3rd edition, 2015.

Материалы на DermNet

Книги по дерматологии