Введение

Хирургия кожи включает удаление кожных новообразований или забор их образцов (биопсию) для верификации диагноза. Полученный материал направляется патоморфологу для микроскопического исследования.

Первичный процесс заживления продолжается в течение 2–3 недель. Ремоделирование и созревание рубцовой ткани продолжается от 6 до 12 месяцев после операции. Осложнения, такие как кровотечение и инфекция, могут замедлить регенерацию, усилить болевой синдром и дискомфорт, а также привести к формированию более грубого рубца.

В этом разделе рассматриваются:

Непосредственные осложнения хирургии кожи

Осложнения нередко возникают во время операции или вскоре после ее завершения; к ним относятся:

Также могут возникнуть сложности при ушивании и пластике раны.

Кровотечение во время операции на коже

Факторы риска чрезмерного кровотечения включают:

  • Нарушения свертываемости крови: тромбоцитопения, дефицит факторов свертывания (например, при печеночной недостаточности), гемофилия, болезнь Виллебранда
  • Лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, варфарин, дипиридамол, гепарин, дабигатран
  • Безрецептурные добавки: омега-3 (рыбий жир), чеснок, гинкго билоба, женьшень, витамин E, дудник китайский (донг кваи), пижма девичья, ресвератрол
  • Анатомическая локализация: лоб, волосистая часть головы и веки склонны к более выраженному кровотечению и формированию гематом, чем другие области.

Незначительное кровотечение и формирование петехий или экхимозов считаются нормой. Хирург минимизирует кровопотерю во время операции путем коагуляции мелких сосудов с помощью электрохирургии (диатермокоагуляции) или лигирования кровоточащих сосудов шовным материалом.

Чрезмерное кровотечение:

  • Увеличивает риск развития бактериальной раневой инфекции
  • Вызывает выраженный отек и болевой синдром
  • Замедляет процесс заживления раны
  • Может приводить к головокружению, одышке, дискомфорту в груди или синкопальному состоянию (обмороку).

В случае развития послеоперационного кровотечения рекомендуется обеспечить покой, придать оперированной области возвышенное положение (выше уровня сердца) и оказать непрерывное давящее воздействие на рану в течение 20 минут поверх первичной повязки, не снимая ее. Если кровотечение продолжается, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Повреждение анатомически важных структур

Хирургическое вмешательство неизбежно сопровождается повреждением структурных слоев кожи: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.

Тем не менее существует риск травматизации глубжележащих функциональных структур, особенно при инвазивном росте опухоли либо при локализации очага в зонах, где нервные стволы или слюнные железы залегают поверхностно.

Хирургическая травма нервов и слюнных желез

Повреждение чувствительных нервов
  • Локальное онемение (анестезия)
  • Ощущение покалывания, «ползания мурашек» (парестезии)
  • Жгучая или выраженная боль (невропатическая боль). При небольшом размере зоны денервации чувствительность может постепенно восстановиться в течение примерно 12 месяцев за счет реиннервации соседними нервными веточками.

Повреждение двигательных нервов
  • Мышечная слабость (парез)
  • Паралич. Данное повреждение с большей вероятностью может стать необратимым, так как отдельные группы мышц нередко иннервируются единственным двигательным нервом.

Повреждение слюнных желез

Эти железы отвечают за выработку и секрецию слюны.

  • Ксеростомия (сухость во рту)
  • Затруднение при проглатывании сухой пищи
  • Повышенный риск кариеса зубов. Дефект протока или ткани железы обычно восстанавливают интраоперационно, однако в ряде случаев может потребоваться реконструктивное вмешательство в дальнейшем.

Нежелательные реакции на лекарственные препараты

Препараты, применяемые непосредственно перед или во время операции, включают местные анестетики и анальгетики для купирования болевого синдрома.

Местные анестетики

Местные анестетики действуют путем блокады натриевых каналов мембран нервных клеток, что прекращает проведение болевых импульсов по нервным волокнам. Анестетики, содержащие адреналин, выпускаются в кислой среде — это необходимо для сохранения стабильности препарата в растворе, что и обуславливает чувство жжения при инфильтрации. Выделяют две основные группы местных анестетиков: эфиры и амиды.

Местные анестетики в целом безопасны. Нежелательные реакции могут развиться при введении больших доз или при непреднамеренном попадании раствора в просвет кровеносного сосуда.

  • Реакции легкой степени встречаются относительно часто: покалывание и онемение губ/языка, металлический привкус во рту, легкое головокружение.
  • Тяжелые реакции наблюдаются редко: дизартрия (смазанная речь), диплопия (двоение в глазах), спутанность сознания, мышечные фасцикуляции, судорожные припадки, кома, а также проявления кардиотоксичности — аритмии и асистолия (остановка сердца).
  • Истинная аллергия на местный анестетик встречается крайне редко. Чаще она регистрируется при использовании эфирных анестетиков за счет образования метаболита (парааминобензойной кислоты, ПАБК). Амидные анестетики обладают крайне низким аллергенным потенциалом, так как их молекулы слишком малы для индукции иммунного ответа.

Местные анестетики часто комбинируют с адреналином (эпинефрином). Адреналин вызывает вазоконстрикцию, уменьшая кровотечение и замедляя системную абсорбцию анестетика. Высокие дозы адреналина могут вызывать:

  • Головную боль
  • Тремор
  • Тахикардию (ощущение учащенного сердцебиения)
  • Боль за грудиной
  • Артериальную гипертензию.

Анальгетики (обезболивающие препараты)

Парацетамол (ацетаминофен) широко доступен как безрецептурный анальгетик.

  • Парацетамол в целом безопасен и хорошо переносится.
  • Препарат метаболизируется печенью и при превышении рекомендованных доз может вызвать токсическое поражение печени или острую печеночную недостаточность. Пациенты с заболеваниями печени должны проконсультироваться с врачом для коррекции дозы.
  • К редким побочным эффектам относятся диспепсия, панкреатит, цитопении, а при длительном приеме — нефротоксичность.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) включают ибупрофен, диклофенак, напроксен, мелоксикам, индометацин и др.

  • Частые побочные эффекты НПВП: диспепсия, изжога, лекарственная сыпь, цефалгия, головокружение, транзиторное повышение печеночных трансаминаз.
  • Редкие побочные эффекты НПВП: желудочно-кишечные кровотечения, аллергические реакции, отеки нижних конечностей, крапивница, сонливость, бронхоспазм (аспириновая астма).
  • Очень редкие эффекты: панкреатит, судороги, аффективные расстройства, декомпенсация артериальной гипертензии, медикаментозная фотосенсибилизация, острая сердечная или почечная недостаточность.
  • НПВП противопоказаны при аспириновой триаде и тяжелой почечной недостаточности.

Опиоидные анальгетики включают кодеин, трамадол, морфин и оксикодон.

  • Частые побочные эффекты: седация, тошнота, рвота, кожный зуд, ксеростомия, запоры.
  • Редкие побочные эффекты: угнетение дыхательного центра, делирий, галлюцинации, крапивница, нарушения сердечного ритма, головокружение, задержка мочи.
  • При длительном приеме в высоких дозах формируются толерантность и зависимость.
  • При патологии почек или печени требуется индивидуальная коррекция дозы.

Отсроченные осложнения хирургии кожи

Осложнения могут проявиться через несколько часов, суток или недель после оперативного вмешательства:

Раневая инфекция после операций на коже

Раневая инфекция развивается примерно в 1% амбулаторных дерматохирургических операций, хотя этот показатель варьирует в зависимости от типа вмешательства, характера и локализации патологического процесса, а также факторов со стороны пациента. Признаки хирургической инфекции кожи обычно манифестируют через несколько суток после вмешательства и включают нарастающую эритему, отек, локальную гипертермию и болезненность вокруг раны, а также гнойное или серозно-гнойное отделяемое. При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться к лечащему врачу; может потребоваться курс системной антибиотикотерапии.

Тяжелая раневая инфекция в дерматохирургии наблюдается редко, однако она способна привести к лихорадке и развитию системных проявлений вследствие гематогенной диссеминации микроорганизмов (бактериемии, сепсиса). Без своевременной терапии генерализованная инфекция может представлять угрозу для жизни.

Спектр бактериальных патогенов варьирует в зависимости от анатомической локализации:

  • Гладкая кожа (лишенная выраженного волосяного покрова): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
  • Слизистые оболочки (ротовая полость, конъюнктива): Streptococcus viridans, виды Peptostreptococcus
  • Промежность, паховая область: Staphylococcus aureus, виды Enterococcus, Escherichia coli

Факторы, повышающие риск раневой инфекции:

  • Изъязвленное или покрытое корками первичное новообразование
  • Высокое натяжение краев раны при ушивании
  • Нарушение локального кровоснабжения и микроциркуляции
  • Курение
  • Иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания, первичные иммунодефициты)
  • Декомпенсированный сахарный диабет
  • Хроническая нутритивная недостаточность (гипотрофия)
  • Прием иммуносупрессивных препаратов: системных глюкокортикоидов, цитостатиков
  • Вмешательства на нижней трети голени, стопе или в зонах анатомических складок (паховые, подмышечные области)
  • Пожилой и старческий возраст
  • Длительность оперативного вмешательства
  • Намокание раны в раннем периоде; рекомендуется сохранять рану сухой не менее 48 часов после операции.

При наличии факторов риска может назначаться профилактический курс пероральных антибиотиков на 7–10 дней. Крайне важно пройти назначенный курс полностью. К препаратам первого выбора при кожной инфекции относятся:

  • Пенициллины, устойчивые к пенициллиназе, или защищенные аминопенициллины (флуклоксациллин, амоксициллин/клавуланат)
  • Макролиды (например, эритромицин, кларитромицин)
  • Тетрациклины (доксициклин)
  • Цефалоспорины (цефаклор, цефалексин).

Расхождение краев раны (дехисценция)

После снятия швов края раны могут разойтись (возникает дехисценция), например, в следующих случаях:

  • Чрезмерное механическое натяжение тканей в области операции
  • Присоединение вторичной инфекции раны

Чистую рану без признаков воспаления можно повторно ушить, однако инфицированную рану, как правило, ведут открытым способом с заживлением вторичным натяжением.

Расхождение краев хирургической раны (дехисценция)

Расхождение краев хирургической раны (дехисценция)

Реакции на шовный материал

Для сопоставления краев ран применяются синтетические (например, нейлон, полипропилен) или натуральные нити (шелк, кетгут). Нити могут быть рассасывающимися или нерассасывающимися, требующими механического удаления после первичного рубцевания.

Поскольку шовный материал является инородным телом, в зоне его проведения может возникнуть реактивная гиперемия и незначительный отек. Это ожидаемая тканевая реакция, которая не является истинной аллергией или инфекцией. Выраженность тканевой реакции возрастает при использовании нитей большого калибра, плетеной структуры, натуральных материалов, а также при запоздалом снятии швов.

Глубокие рассасывающиеся швы в процессе биодеградации могут мигрировать и выталкиваться через эпидермис наружу («прорезывание швов»); это явление может наблюдаться через недели или даже месяцы после вмешательства.

Истинная аллергическая реакция на шовный материал встречается казуистически редко, описаны единичные случаи гиперчувствительности к кетгуту, шелку и нейлону.

Неполное иссечение злокачественного новообразования кожи

При иссечении рака кожи иссекается кайма визуально неизмененной окружающей ткани (хирургический отступ) для минимизации риска микроскопической резидуальной опухоли. Резецированный фрагмент направляется на патогистологическое исследование. Это позволяет оценить чистоту краев резекции. Тем не менее рецидив новообразования возможен даже при гистологически подтвержденных негативных краях («чистые края»).

При неполном иссечении опухоли (позитивные края резекции) показана реэксцизия (повторное иссечение) либо проведение курса лучевой терапии.

Доброкачественные образования также могут рецидивировать. Например, эпидермальные кисты при неполном удалении их капсулы склонны к повторному формированию, что требует повторной операции.

Замедленное заживление раны

К факторам, замедляющим репаративные процессы, относятся:

  • Инфекция области хирургического вмешательства
  • Ишемия и локальная гипоксия тканей
  • Ведение раны открытым способом (заживление вторичным натяжением)
  • Сахарный диабет
  • Хроническая соматическая патология: застойная сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, онкологические заболевания
  • Курение табака
  • Пожилой возраст
  • Алиментарный дефицит (гипопротеинемия, гиповитаминозы)
  • Выраженный отек тканей операционной зоны
  • Предшествующая или сопутствующая лучевая терапия.

Раны на нижних конечностях, заживающие вторичным натяжением, подвержены наибольшему риску замедленной эпителизации из-за физиологически худшей трофики и венозного застоя.

Если рана не демонстрирует признаков эпителизации в течение нескольких недель, необходим повторный осмотр дерматохирурга. Проводится коррекция коморбидных факторов, подбираются специализированные раневые покрытия (гидроколлоидные, альгинатные, пенополиуретановые повязки).

Стойкий послеоперационный отек

В ходе хирургического вмешательства могут пересекаться лимфатические коллекторы, что приводит к формированию стойкого лимфостаза и отека, сохраняющегося неделями или месяцами. Типичные зоны длительного отека — нижнее веко, дистальные отделы голеней и стопы.

Лимфатический отек, в свою очередь, повышает риск рожистого воспаления и препятствует заживлению.

Поздние осложнения хирургии кожи

К поздним осложнениям относятся:

Неудовлетворительный косметический результат

Внешний вид сформированного рубца зависит от вида вмешательства, его локализации и индивидуальных особенностей организма. Формирование рубцовой ткани — закономерный процесс заживления при повреждении дермы.

Дисхромии
  • Гипопигментация (депигментированный рубец) и/или гиперпигментация (поствоспалительное потемнение)
  • Чаще регистрируются у лиц с темными фототипами кожи (III–VI по Фитцпатрику) из-за повышенной активности меланоцитов

Следы от швов («железнодорожная колея»)
  • Рубец выглядит более заметным из-за точечных поперечных рубчиков по бокам от основной линии
  • Риск ниже при своевременном (раннем) удалении швов
  • Практически не встречаются при наложении непрерывного внутрикожного косметического шва

Гипертрофические рубцы
  • Утолщенные, возвышающиеся над поверхностью кожи рубцы, не выходящие за границы первичной раны
  • Чаще формируются у молодых людей, у лиц с темными фототипами, а также в зонах высокого натяжения (грудина, плечи, верхняя часть спины)

Келоидные рубцы
  • Плотные бугристые разрастания фиброзной ткани, распространяющиеся за пределы зоны исходного хирургического разреза

Атрофический рубец

Гипертрофический рубец

Рецидивы опухолей

Опухоль может рецидивировать непосредственно в зоне рубца, либо в непосредственной близости от него может сформироваться новый очаг. Это требует повторного хирургического удаления. В зависимости от нозологической формы и морфологии опухоли, дополнительно или альтернативно может быть показана лучевая терапия.

Рецидивирующий меланоцитарный невус

Рецидивирующий базосквамозный рак

Рецидивирующее лентиго-малигна

Необоснованные или неадекватные вмешательства на коже

Иногда новообразование, клинически подозрительное на злокачественное, по результатам гистологического анализа оказывается доброкачественным. Следовательно, хирургическое вмешательство (и связанные с ним риски) было выполнено без онкологической необходимости.

Дифференциальная диагностика исключительно по внешним признакам может быть затруднена. Потенциальный риск пропуска злокачественной опухоли кожи всегда сопоставляется с рисками инвазивного вмешательства. Осмотр дерматологом с применением дерматоскопии позволяет существенно сократить число эксцизий доброкачественных образований. Во многих ситуациях перед радикальным вмешательством оправдано проведение диагностической панч- или инцизионной биопсии. При этом удаление доброкачественных образований кожи может быть полностью оправдано по функциональным или косметическим показаниям.

Другие примеры дефектов тактики ведения:

  • Иссечение не того образования (в клинической практике обязательна маркировка анатомической зоны и очага с участием пациента непосредственно перед операцией)
  • Нерациональный выбор методики: например, хирургическое иссечение вульгарной бородавки, которую можно было эффективно удалить криодеструкцией.

Список литературы

  • Koay J, Orengo I. Application of local anesthetics in dermatologic surgery. Dermatol Surg. 2002;28(2):143–8. doi:10.1046/j.1524-4725.2002.01126.x. PubMed
  • Maragh SL, Otley CC, Roenigk RK, Phillips PK; Division of Dermatologic Surgery, Mayo Clinic, Rochester, MN. Antibiotic prophylaxis in dermatologic surgery: updated guidelines. Dermatol Surg. 2005;31(1):83–91. doi:10.1111/j.1524-4725.2005.31014. PubMed
  • Kanzler MH, Gorsulowsky DC, Swanson NA. Basic mechanisms in the healing cutaneous wound. J Dermatol Surg Oncol. 1986;12(11):1156–64. doi:10.1111/j.1524-4725.1986.tb02099.x. PubMed
  • Goldberg LH, Alam M. Elliptical excisions: variations and the eccentric parallelogram. Arch Dermatol. 2004;140(2):176–80. doi:10.1001/archderm.140.2.176. PubMed
  • Lawrence C. An Introduction to Dermatological Surgery. Churchill Livingstone; 2 edition (2002).