Что такое гангрена Фурнье?

Гангрена Фурнье — это полимикробный, быстро прогрессирующий некротизирующий фасциит наружных половых органов, промежности и перианальной области.

Данная патология также известна как болезнь Фурнье и некротизирующий фасциит промежности и половых органов.

Гангрену Фурнье можно классифицировать по локализации первичного очага инфекции:

  • Гангрена Фурнье полового члена
  • Гангрена Фурнье мошонки или промежности
  • Гангрена Фурнье влагалища
  • Гангрена Фурнье вульвы или промежности.

Гангрена Фурнье является неотложным хирургическим состоянием, сопряженным с высоким риском развития септического шока, что требует немедленной хирургической обработки (дебридмента) и внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия.

Кто входит в группу риска?

Гангрена Фурнье встречается редко: заболеваемость составляет 1,6 случая на 100 000 мужчин. Соотношение мужчин и женщин составляет 10:1. Более низкая заболеваемость среди женщин, вероятно, обусловлена более эффективным анатомическим дренированием области промежности.

Типичный пациент с гангреной Фурнье — мужчина в возрасте 50–79 лет с сопутствующими заболеваниями, угнетающими клеточный иммунитет. К таким коморбидным состояниям относятся:

Риск развития гангрены Фурнье может возрастать на фоне применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2, глифлозины), таких как эмпаглифлозин, назначаемых для лечения сахарного диабета 2 типа. Эти препараты усиливают глюкозурию, способствуя размножению урогенитальной микрофлоры и увеличивая риск локальных инфекций.

Что вызывает гангрену Фурнье?

Гангрена Фурнье обычно развивается вследствие местной урогенитальной или аноректальной инфекции, такой как:

Бактерии проникают в поверхностную и глубокую фасции промежности через входные ворота при травмах, например:

  • Пирсинг гениталий
  • Уретральные инструментальные вмешательства или травмы мочеиспускательного канала
  • Имплантация протезов полового члена
  • Инородные тела прямой кишки
  • Посткоитальные травмы
  • Колоректальные повреждения в ходе оперативных вмешательств.

Инфекционный или травматический триггер удается идентифицировать у 95% пациентов с гангреной Фурнье.

После проникновения микроорганизмов в фасциальные пространства начинается продукция бактериальных эндо- и экзотоксинов. Они вызывают облитерирующий тромбоз мелких артериол, приводя к некрозу фасций и выраженной локальной ишемии. Возникающая гипоксия тканей стимулирует бурное развитие анаэробной флоры, вырабатывающей газы и протеолитические ферменты, что усиливает распространение некроза вдоль фасциальных листков.

В 80% случаев гангрена Фурнье носит полимикробный характер; в среднем из очага высевается до четырех видов микроорганизмов, включая:

  • Escherichia coli (наиболее частый аэробный патоген)
  • Bacteroides (наиболее частый анаэробный патоген)
  • Proteus
  • Staphylococcus
  • Streptococcus
  • Pseudomonas.

Каковы клинические проявления гангрены Фурнье?

Лихорадка и выраженная общая слабость могут предшествовать появлению видимых кожных изменений на 2–7 дней. Для развернутой картины гангрены Фурнье характерны следующие симптомы:

  • Тахикардия и артериальная гипотензия
  • Интенсивная распирающая боль в области гениталий и промежности
  • Цианоз, эритема, буллезные элементы (пузыри), отек, индурация и кожный зуд пораженной зоны
  • Подкожная крепитация при пальпации (свидетельство наличия газа в тканях)
  • Влажная гангрена со зловонным, гнилостным запахом вследствие жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов.

Первоначальные визуальные изменения кожи могут маскировать истинный масштаб глубокого поражения подлежащих тканей.

Яички, кавернозные тела полового члена и уретра, как правило, вовлекаются в процесс на поздних стадиях благодаря автономному кровоснабжению из системы внутренней подвздошной артерии.

Гангрена Фурнье после дебридмента некротизированных тканей 

Гангрена Фурнье после дебридмента некротизированных тканей 

Гангрена Фурнье после заживления вторичным натяжением и кожной пластики 

Гангрена Фурнье: багрово-синюшный отек мошонки и полового члена, эпидермальный некроз в паховой области 

Посмотреть другие изображения

Каковы осложнения гангрены Фурнье?

К осложнениям гангрены Фурнье относятся:

  • Септический шок
  • Диабетический кетоацидоз
  • ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
  • Острое повреждение почек
  • Полиорганная недостаточность
  • Длительная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Как диагностируется гангрена Фурнье?

Диагноз гангрены Фурнье следует заподозрить при наличии флюктуации, крепитации мягких тканей и резкой локальной болезненности при осмотре наружных половых органов и промежности. Диагноз подтверждается при обнаружении участков некротизированных тканей или отделяемого с колибациллярным запахом. Нередко требуется диагностическая ревизия раны под общей анестезией.

Патогномоничным гистологическим признаком служит тромбоз артериол, кровоснабжающих поверхностную и глубокую фасции.

Компьютерная томография (КТ) позволяет точно определить границы распространения процесса и выявляет утолщение фасций, отек клетчатки и скопления газа в мягких тканях.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику гангрены Фурнье проводят со следующими заболеваниями:

Каково лечение гангрены Фурнье?

Гангрена Фурнье — экстренная хирургическая патология. Немедленное хирургическое вмешательство обязательно при обнаружении газа клинически или по данным КТ.

Хирургическая обработка (дебридмент) и некрэктомия

  • Все нежизнеспособные и некротизированные ткани должны быть радикально иссечены без промедления.
  • В большинстве случаев требуются повторные этапные ревизии и санации раны (second-look операции).

После купирования инфекционного процесса и формирования зрелых грануляций раневой дефект закрывают первичными швами, местными кожными лоскутами или посредством расщепленного кожного трансплантата.

Антибактериальная терапия

Необходимо безотлагательное внутривенное назначение комбинации антибиотиков широкого спектра действия. Варианты эмпирических схем:

  • Пиперациллин/тазобактам (Тазоцин) в сочетании с клиндамицином
  • Пиперациллин/тазобактам в сочетании с метронидазолом
  • Ванкомицин (вместо пиперациллина/тазобактама) при подозрении или выделении метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA)
  • Меропенем (вместо пенициллиновых производных) при наличии у пациента тяжелой аллергии на бета-лактамы.

Дополнительные лечебные мероприятия

Общие рекомендации

  • Отказ от приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), способных маскировать клинику системного воспаления.
  • Жесткий контроль сопутствующих патологий (коррекция гликемии).
  • Тщательная гигиена области промежности.
  • Профилактика ятрогенных травм уретры и прямой кишки.

Каков прогноз при гангрене Фурнье?

Гангрена Фурнье представляет прямую угрозу для жизни и неизбежно заканчивается летальным исходом без своевременного хирургического лечения.

Диагностика часто запаздывает из-за стертого, малосимптомного начала заболевания. Летальность варьирует от 20% до 40%. Основная причина смерти — рефрактерный септический шок и полиорганная недостаточность.

Пациентам нередко требуются многократные хирургические вмешательства, а срок стационарного лечения растягивается на недели и месяцы. Минимальный срок от первичной некрэктомии до реконструктивно-пластического этапа составляет около трех недель.

После успешно завершенной пластики анатомический и функциональный прогноз удовлетворительный. Тем не менее до 50% мужчин с поражением кавернозных тел полового члена страдают от стойкой эректильной дисфункции и болезненных эрекций. При массивной резекции мягких тканей возможно стойкое нарушение лимфооттока, приводящее к вторичному лимфостазу и рецидивирующему рожистому воспалению.

Посмотреть другие изображения

Список литературы

  • Auerbach J, Bornstein K, Ramzy M, Cabrera J, Montrief T, Long B. Fournier Gangrene in the Emergency Department: Diagnostic Dilemmas, Treatments and Current Perspectives. Open Access Emerg Med. 2020; 12:353–364. DOI: 10.2147/OAEM.S238699. Journal
  • Bersoff-Matcha S, Chamberlain C, Cao C, Kortpeter C, Chong W. Fournier Gangrene Associated with SGLT Inhibitors: A Review of Spontaneous Postmarketing Cases. Ann. Intern. Med. 2019; 170(11):764–769. DOI: 10.7326/M19–0085. Journal
  • El-Qushayri AE, Khalaf KM, Dahy A, et al. Fournier’s gangrene mortality: a 17-year systematic review and meta-analysis. Int. J. Infect. Dis. 2020; 92:218–225. DOI: 10.1016/j.ijid.2019.12.030. Journal
  • Kumar S, Costello AJ, Colman PG. Fournier's gangrene in a man on empagliflozin for treatment of Type 2 diabetes. Diabet Med. 2017; 34(11):1646–1648. DOI: 10.1111/dme.13508. Journal
  • Pernetti R, Palmieri F, Sagrini E, et al. Fournier's gangrene: Clinical case and review of the literature. Arch Ital Urol Androl. 2016;88(3):237–8. Published 2016 Oct 5. doi:10.4081/aiua.2016.3.237. Journal
  • Vaz I. Fournier gangrene. Trop Doct. 2006; 36(4):203–4. DOI: 10.1258/004947506778604724. Journal

Материалы на DermNet