Острое состояние пациента с признаками интоксикации

Лихорадка чаще всего свидетельствует о бактериальной или вирусной инфекции. При отсутствии системного сепсиса локализованные высыпания инфекционного генеза обычно сопровождаются менее выраженными общими симптомами, чем генерализованные инфекционные экзантемы. Часто в процесс вовлекаются слизистые оболочки. Существуют также острые аутовоспалительные заболевания, клинически имитирующие инфекцию за счет массивной активации нейтрофилов — нейтрофильные дерматозы.

Рекомендуется рассмотреть проведение следующих исследований:

  • Мазок с элементов сыпи для бактериологического посева и ПЦР/вирусологического анализа при наличии пузырьков, эрозий, пустул или корок
  • Посев крови на стерильность при высокой лихорадке
  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, С-реактивный белок (СРБ)
  • Коагулограмма при наличии пурпуры или тяжелом состоянии пациента
  • ПЦР-диагностика и серологические тесты на специфические бактериальные и вирусные патогены
  • Эхокардиография при подозрении на септическую эмболию
  • Биопсия кожи из свежих очагов поражения для гистологического исследования и посева ткани

Тактика лечения зависит от этиологического фактора. При подозрении на тяжелую системную инфекцию или при тяжелом состоянии пациента показана экстренная госпитализация в стационар или отделение неотложной помощи.

Дифференциальный диагноз

Оцените следующие критерии:

  • Сыпь локализованная или генерализованная? Какова ее локализация и распространенность? Поражены ли слизистые оболочки?
  • Степень тяжести системных симптомов и интоксикации
  • Преобладающие морфологические элементы: эритема, везикулы/пузыри/эрозии, пустулы/корки, участки пурпуры или некроза (багрово-черные зоны)?

Лихорадка и локализованная сыпь

Болезненная, гиперемированная, горячая на ощупь кожа

Флегмона / целлюлит

  • Рожа (рожистое воспаление)
    • Односторонние крупные бляшки с четким валикообразным краем
    • Возможно образование крупных пузырей (буллезная форма)
    • Локализация: лицо, голени или любые другие участки
    • Прогрессирует за часы или дни
    • Может сопровождаться лимфангиитом (гиперемированные тяжи к регионарным лимфоузлам)
    • Возбудитель по данным бакпосева: Streptococcus pyogenes

Рожа

  • Узловатая эритема
    • Болезненные плотные подкожные узлы
    • Преимущественная локализация — передняя поверхность голеней

Узловатая эритема

Панникулит

Преобладание пузырей, везикул и эрозий

Синдром «рука-нога-рот» у взрослого

  • Простой герпес
    • Мономорфные сгруппированные везикулы с пупковидным вдавлением в центре, эрозии, корки
    • ПЦР/культуральное исследование: вирус простого герпеса (Herpes simplex)

Простой герпес

  • Опоясывающий лишай (herpes zoster)
    • Строго по ходу дерматома
    • Выраженная невропатическая боль
    • Мономорфные везикулы на ранней стадии, эрозии, корки и изъязвления на поздних этапах
    • ПЦР/культуральное исследование: вирус Varicella-Zoster

Опоясывающий лишай

Импетиго

Пустулы

Фолликулит / фурункулез

Нейтрофильный дерматоз тыла кистей

Багрово-черные очаги (пурпура и некроз)

Эктима

  • Менингококковая инфекция (менингококцемия)
    • Молниеносное ухудшение состояния
    • Звездчатая пурпура на дистальных отделах конечностей с генерализацией (молниеносная пурпура на фоне ДВС-синдрома)
    • Ригидность затылочных мышц, менингеальные знаки
    • Светобоязнь (фотофобия)
    • Угнетение сознания (сопор, кома)
    • Посев крови / ПЦР: Neisseria meningitidis

Молниеносная пурпура

  • Некротический укус паука
    • Эндемичные регионы обитания ядовитых пауков
    • Для постановки диагноза необходим доказанный факт укуса паука
    • Центральная точка укуса с пурпурой/некрозом, окруженная венчиком эритемы и индурации

Некротический укус паука

  • Некротизирующий фасциит
    • Крайне тяжелое состояние; септический шок
    • Быстрое распространение отека и эритемы с развитием геморрагических пузырей и пурпуры
    • Гангрена Фурнье — некротизирующий фасциит наружных половых органов и промежности
    • Зоны анестезии кожи в ранних очагах поражения
    • Бактериологическое исследование экссудата обязательно

Гангрена Фурнье

  • Сосудистая окклюзия

Холестериновая эмболия

Септическая эмболия

    • Кальцифилаксия — терминальная почечная недостаточность (гемодиализ), сахарный диабет

Кальцифилаксия

Лихорадка и генерализованная сыпь

Диффузная эритема

Синдром гиперчувствительности к лекарственным препаратам

  • Инфекционная эритема (пятая болезнь)
    • Чаще у детей, реже у взрослых
    • Симптом «следов от пощечин» на щеках
    • Рецидивирующая сетчатая (кружевная) эритема на конечностях
    • Серология/ПЦР: парвовирус B19

Инфекционная эритема (пятая болезнь)

Кольцевидная эритема

Эритродермия

  • Болезнь Кавасаки
    • Дети раннего возраста: эритема кожи и гиперемия слизистых оболочек («малиновый» язык)
    • Плотный отек кистей и стоп
    • Пластинчатое шелушение пальцев на поздней стадии
    • Шейная лимфаденопатия
    • Аневризмы коронарных артерий
    • Полиорганные поражения с вариабельной симптоматикой
    • Специфический диагностический тест отсутствует

Болезнь Кавасаки

  • Корь
    • Инъекция склер, энантема мягкого неба, пятна Бельского-Филатова-Коплика
    • Катаральный синдром: ринит, сухой грубый кашель
    • Сыпь поэтапная, приобретает буроватый (бронзовый) оттенок с последующим шелушением
    • Серология (IgM)/ОТ-ПЦР на вирус кори

Корь

Неспецифическая вирусная экзантема

  • Внезапная экзантема (розеола детская / шестая болезнь)
    • Дети грудного и раннего возраста
    • Высокая лихорадка в течение 3–5 дней с умеренными катаральными явлениями; сыпь появляется критически после нормализации температуры
    • Экзантема быстро регрессирует
    • Серологическая диагностика ВГЧ-6 и ВГЧ-7 в рутинной практике малодоступна
  • Скарлатина (Streptococcus pyogenes)
    • «Малиновый» язык с гипертрофированными сосочками
    • Скарлатинозная сыпь: мелкоточечные розеолы на фоне гиперемированной кожи
    • Отек ладоней с последующим крупнопластинчатым шелушением
    • Подтвержденная стрептококковая инфекция ротоглотки

Скарлатина

Пузыри и эрозии

  • Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита)
    • Шея, конечности, верхняя часть туловища
    • Псевдовезикулярные сочные бляшки, буллы, пустулы, пурпура или язвы
    • Коморбидность: ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника, системные васкулиты, миелодиспластический синдром/гемобластозы
    • Биопсия: диффузный нейтрофильный инфильтрат в дерме

Острый фебрильный нейтрофильный дерматоз

  • Буллезная токсикодермия
    • Буллезная форма лекарственной реакции/DRESS-синдрома
    • Прием препарата в течение предшествующих 8 недель
    • Поражение висцеральных органов
    • Возможна периферическая эозинофилия

Буллезная токсикодермия

Многоформная эритема

Микоплазменная инфекция

Синдром ошпаренной стафилококковой кожи

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз

  • Ветряная оспа (varicella)
    • Преобладает зуд, а не боль
    • Локализация: волосистая часть головы, лицо, туловище
    • Ложный полиморфизм (пятна, папулы, везикулы, корки)
    • ПЦР/культуральное исследование: вирус Varicella-Zoster

Ветряная оспа

Пустулы и корки

Возможно вовлечение слизистых оболочек

Острый генерализованный экзантематозный пустулез

  • Герпетическая экзема Капоши
    • Развивается на фоне предшествующего дерматоза (чаще атопического дерматита)
    • Сгруппированные мономорфные везикулы и пустулы с пупковидным вдавлением, быстро сменяющиеся эрозиями и корками
    • ПЦР/культуральное исследование: вирус простого герпеса

Герпетическая экзема

  • Генерализованный пустулезный псориаз (Цумбуша)
    • Может развиваться как при наличии анамнеза вульгарного псориаза, так и de novo
    • Симметричные высыпания в виде множественных поверхностных пустул на ярко гиперемированной коже («озера гноя»)
    • Часто поражает интертригинозные зоны, имеет кольцевидные очертания
    • Ассоциирован с гипокальциемией и выраженным лейкоцитозом
    • Подтверждается результатами биопсии

Генерализованный пустулезный псориаз

  • Ветряная оспа (поздняя стадия)
    • Зуд превалирует над болью
    • Преимущественно волосистая часть головы, лицо, туловище
    • ПЦР/культуральное исследование: вирус Varicella-Zoster

Ветряная оспа

Распространенные багрово-черные очаги (некрозы и обширная пурпура)

Молниеносная пурпура / ДВС-синдром

Васкулит

 

Книги по дерматологии