Что такое параплегия и тетраплегия?

Параплегия и тетраплегия представляют собой утрату неврологических функций, чаще всего возникающую в результате травмы спинного мозга. При параплегии поражаются только нижняя часть туловища и нижние конечности вследствие повреждения спинного мозга на грудном, поясничном или крестцовом уровнях. При тетраплегии (квадриплегии) в патологический процесс также вовлекаются верхние конечности и плечевой пояс из-за повреждения шейного отдела спинного мозга. Утрата функций может быть полной или частичной, врожденной или приобретенной, проявляться снижением или полной потерей чувствительности, параличом или парезом.

Патология затрагивает различные системы органов, включая опорно-двигательный аппарат, желудочно-кишечный тракт и мочеполовую систему. Особое внимание следует уделять психоэмоциональному состоянию пациента, особенно в остром периоде после травмы.

Каковы кожные осложнения параплегии и тетраплегии?

Терморегуляция и потоотделение

Повреждения шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга могут приводить к утрате способности поддерживать постоянную температуру тела (пойкилотермии).

После травмы спинного мозга часто наблюдаются нарушения потоотделения. Ниже уровня поражения потоотделение снижается (гипогидроз) или полностью отсутствует (ангидроз), тогда как выше уровня травмы может развиваться компенсаторный гипергидроз. Реже при травмах шейного или верхнегрудного отделов отмечается рефлекторное потоотделение ниже уровня поражения.

Пролежни (декубитальные язвы)

Пролежни — распространенное и наиболее частое отдаленное осложнение спинномозговой травмы. Пролежень представляет собой повреждение мягких тканей, возникающее в результате длительного непрерывного давления на область костных выступов, что приводит к ишемии, гибели клеток и некрозу тканей. Давление, мацерация (влажность), силы сдвига и трение служат экзогенными факторами, способствующими ишемии и некрозу кожи. Пролежни обычно формируются ниже уровня повреждения спинного мозга; наиболее частые локализации включают область седалищного бугра (из-за длительного сидения), крестец, вертелы бедренных костей и пятки.

Параплегия и тетраплегия в значительной степени ассоциированы с высоким риском развития пролежней из-за выраженного снижения мобильности, утраты кожной чувствительности, а также недержания мочи и кала.

[GALLERY 4908: ]

К другим факторам, повышающим риск развития пролежней, относятся:

  • Пожилой возраст
  • Недостаточность питания (нутритивная недостаточность/кахексия)
  • Когнитивные нарушения
  • Курение
  • Анемия
  • Ожирение
  • Заболевания периферических сосудов.

Для определения стадии и категории пролежней используется система классификации Европейского консультативного совета по пролежням (EPUAP) и Национального консультативного совета по пролежням США (NPUAP).

Для выявления ранних признаков сдавливания на обратимой стадии требуется ежедневный тщательный осмотр кожных покровов. Программа ухода за кожей включает:

  • Раннее обнаружение зон ишемического давления
  • Минимизацию постоянного давления путем частой смены положения тела или отжиманий на руках в инвалидной коляске
  • Исключение любого механического давления на участки формирующейся эритемы
  • Использование противопролежневых матрасов и разгрузочных подушек
  • Коррекцию модифицируемых факторов риска: устранение белково-энергетической недостаточности, отказ от табакокурения, жесткий гликемический контроль при сопутствующем сахарном диабете
  • Контроль недержания мочи и кала для минимизации контакта кожи с агрессивными биологическими жидкостями
  • Применение барьерных кремов для защиты эпидермиса от влаги и раздражающих веществ.

При формировании язвенного дефекта терапевтическая тактика включает:

  • Забор мазков/биоптатов со дна язвы и своевременную таргетную антибактериальную терапию инфекций
  • Наложение атравматичных раневых повязок для профилактики вторичного инфицирования
  • Терапию ран отрицательным давлением (вакуум-терапию ран, NPWT)
  • Хирургическую обработку раны (дебридмент) с иссечением некротизированных тканей.

Инфекции кожи

Считается, что изменения иммунной системы после повреждения спинного мозга существенно повышают восприимчивость к кожным инфекциям.

Дерматофитии — наиболее частые инфекционные поражения, ассоциированные с параплегией и тетраплегией, практически всегда развивающиеся ниже уровня повреждения спинного мозга. Предрасполагающими факторами выступают гипергидроз, повышенная влажность среды (недостаточная аэрация кожи), окклюзионная одежда, трудности гигиенического ухода и сопутствующие соматические заболевания. Наиболее частыми клиническими формами являются паховая дерматофития (tinea cruris), микоз стоп (tinea pedis) и онихомикоз.

Ведение пациентов стандартное: забор соскобов кожи или фрагментов ногтевых пластин для микроскопии и культурального исследования, назначение системных или топических антимикотиков, а также устранение фоновых факторов риска для профилактики рецидивов.

Послеоперационные раневые инфекции у пациентов с травмой спинного мозга встречаются в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Вторичная бактериальная инфекция хирургических ран, пролежней и очагов экземы требует микробиологической верификации по мазкам и назначения адекватной терапии наряду с лечением основного патологического процесса.

Воспалительные дерматозы

Астеатотическая экзема («кракелюрная» экзема) формируется на фоне выраженного ксероза кожи, преимущественно на нижних конечностях ниже уровня травмы. Манифестация обычно отмечается в течение первых 12 месяцев после повреждения спинного мозга. Ксероз (сухость кожи) патогенетически связан с пара- и тетраплегией и обусловлен снижением микроциркуляции в дерме, ангидрозом и метаболическими дефицитами. Терапия основана на регулярном нанесении липидовосполняющих эмолентов и коротких курсах топических глюкокортикостероидов при обострении воспаления.

Себорейный дерматит также нередко выявляется у пациентов со спинномозговой травмой. Исследования функции сальных желез после травмы спинного мозга показывают противоречивые результаты. Себорейный дерматит, как правило, поражает кожу выше уровня повреждения; ряд авторов связывает это с затруднениями при выполнении стандартных гигиенических процедур (мытье головы и лица) в раннем остром периоде травмы.

Прочие дерматологические осложнения

  • Замедление репаративных процессов и нарушение заживления ран
  • Вросший ноготь (онихокриптоз, особенно при тетраплегии).

Каковы осложнения кожных нарушений при параплегии и тетраплегии?

Пролежни склонны к присоединению тяжелой вторичной инфекции, которая может длительно протекать бессимптомно из-за выпадения болевой чувствительности:

  • Локальная инфекция раны
  • Целлюлит (инфекционное воспаление подкожно-жировой клетчатки / флегмона)
  • Остеомиелит подлежащих костных структур.

Микоз стоп многократно увеличивает риск стрептококковой флегмоны голени, создавая входные ворота для бактерий через мацерированную кожу межпальцевых промежутков.

Тяжелое течение астеатотической экземы может приводить к генерализации процесса с развитием вторичной диссеминированной экземы и эритродермии.

Как предотвратить кожные осложнения при параплегии и тетраплегии?

Профилактика дерматологических нарушений строится на следующих принципах:

  • Ежедневный структурированный осмотр кожных покровов для раннего выявления патологии
  • Минимизация механической травматизации и трения кожи
  • Своевременная антисептическая обработка микротравм и дефектов для предупреждения инфекций
  • Регулярное позиционирование и смена положения тела для предотвращения образования пролежней
  • Защита от воздействия экстремальных температур (термических и холодовых травм)
  • Поддержание кожи в чистом и сухом состоянии с регулярным использованием барьерных средств и эмолентов.

Библиография

  • Hagen EM. Acute complications of spinal cord injuries. World J Orthop. 2015;6(1):17–23. doi:10.5312/wjo.v6.i1.17. PubMed Central
  • Han ZA, Choi JY, Ko YJ. Dermatological problems following spinal cord injury in Korean patients. J Spinal Cord Med. 2015;38(1):63–7. doi:10.1179/2045772313Y.0000000154. PubMed Central
  • Kruger EA, Pires M, Ngann Y, Sterling M, Rubayi S. Comprehensive management of pressure ulcers in spinal cord injury: current concepts and future trends. J Spinal Cord Med. 2013;36(6):572–85. doi:10.1179/2045772313Y.0000000093. PubMed Central
  • Rubin-Asher D, Zeilig G, Klieger M, Adunsky A, Weingarden H. Dermatological findings following acute traumatic spinal cord injury. Spinal Cord. 2005;43(3):175–8. doi:10.1038/sj.sc.3101697. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии