Что такое диабетическая язва стопы?
Диабетическая язва стопы — это дефект кожи с поражением всех её слоев, возникающий в области стопы вследствие нейропатических и/или сосудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа.
У кого развивается диабетическая язва стопы?
Ежегодная заболеваемость диабетическими язвами стопы составляет 2–6%, а на протяжении жизни они поражают до 34% пациентов с сахарным диабетом. К факторам риска развития диабетической язвы стопы относятся:
- Сахарный диабет 2-го типа (встречается чаще, чем при диабете 1-го типа);
- Длительность течения диабета не менее 10 лет;
- Неудовлетворительный гликемический контроль и высокий уровень гликированного гемоглобина (HbA1c);
- Мужской пол;
- Наличие диабетической язвы стопы в анамнезе.
Каковы причины возникновения диабетической язвы стопы?
Диабетические язвы стопы вызваны нейропатическими и/или сосудистыми осложнениями сахарного диабета.
Нейропатическая язва
Хроническая гипергликемия приводит к повреждению чувствительных нервных волокон с развитием периферической нейропатии, что сопровождается нарушением или полной утратой чувствительности и неспособностью воспринимать болевые стимулы. Периферическая нейропатия развивается примерно у 50% взрослых с диабетом, повышая риск травматизации стоп вследствие давления, порезов или ушибов.
Сосудистая (ишемическая) язва
Длительно повышенный уровень глюкозы крови повреждает кровеносные сосуды, приводя к снижению кровотока в дистальных отделах нижних конечностей (ишемия) и/или микроциркуляторном русле кожи (микроангиопатия). Это препятствует нормальной репарации тканей и замедляет заживление ран.
Каковы клинические проявления диабетической язвы стопы?
Диабетическая язва стопы представляет собой кожный дефект с утратой всех слоев эпидермиса и дермы, которому нередко предшествует формирование подэпидермального геморрагического пузыря. Язва обычно формируется в зонах повышенного механического давления на фоне предшествующего гиперкератоза (омозолелости) и имеет характерный округлый «штампованный» вид. Из-за снижения болевой чувствительности дефект часто безболезненный, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью. Ткани вокруг язвы могут некротизироваться и приобретать черный цвет с развитием сухой гангрены. Пульсация на артериях стопы может отсутствовать, определяется выраженное снижение чувствительности.
Язвенный дефект стопы в зоне повышенного механического давления
Тяжесть диабетической язвы стопы подлежит градации и стадированию. Существует множество классификационных систем. Широко используемой и валидированной является классификация Техасского университета (University of Texas, UT) (Таблица 1).
Таблица 1. Классификация диабетической язвы стопы Техасского университета (UT)
Степень (Grade) по UT |
Стадия (Stage) по UT |
0: Пре- или постульцеративное поражение либо полностью эпителизировавшаяся рана |
A: Без признаков инфекции и ишемии |
1: Поверхностная рана без вовлечения сухожилий, суставной капсулы или кости |
B: С признаками инфекции |
2: Рана, проникающая до сухожилия или суставной капсулы |
C: С признаками ишемии |
3: Рана, проникающая до костной ткани или полости сустава |
D: С признаками инфекции и ишемии |
UT Степень 1
UT Степень 2
UT Степень 3
Каковы осложнения диабетической язвы стопы?
Диабетическая язва стопы чрезвычайно склонна к вторичному инфицированию, что ведет к развитию:
- Раневой инфекции;
- Флегмоны / целлюлита;
- Остеомиелита.
Как диагностируется диабетическая язва стопы?
Диагноз основывается на клинической картине безболезненного язвенного дефекта стопы у пациента с длительным анамнезом декомпенсированного сахарного диабета.
План обследования может включать:
- Бактериологический посев раневого отделяемого для выявления вторичной инфекции и чувствительности к антибиотикам;
- Рентгенографию стопы для исключения деструкции костей и остеомиелита;
- Ангиографию (или ультразвуковое дуплексное сканирование артерий) для оценки периферического кровотока.
С чем дифференцируют диабетическую язву стопы?
- Язвы на фоне других причин периферической нейропатии (например, при лепре);
- Другие варианты артериальных (ишемических) язв;
- Венозные трофические язвы.
Каково лечение диабетической язвы стопы?
Профилактика диабетической язвы стопы
- Оптимизация гликемического контроля для предотвращения прогрессирования нейропатии и ангиопатии;
- Отказ от курения;
- Регулярный самоконтроль и врачебный осмотр стоп группы риска, правильное и аккуратное подстригание ногтей;
- Своевременная терапия сопутствующих дерматологических проблем (микоза стоп, трещин пяток, гиперкератозов);
- Использование специализированной ортопедической обуви или изготовленных на заказ индивидуальных разгрузочных стелек;
- Лечебная физкультура и физиотерапия;
- Обучение пациента, членов его семьи и среднего медицинского персонала правилам ухода за стопами («Школа диабета»).
Общие лечебные мероприятия
- Междисциплинарный подход — ведение командой специалистов: эндокринологом, подиатром, медсестрой диабетического кабинета/специалистом по уходу за ранами, неврологом, сосудистым хирургом и хирургом-ортопедом;
- Иммобилизация и разгрузка пораженной конечности — специализированная ортопедическая обувь, разгрузочные повязки (Total Contact Cast), костыли;
- Компенсация сахарного диабета;
- Профилактика вторичного инфицирования.
Специализированные методы лечения
- Антибактериальная терапия вторичной инфекции;
- Хирургическая обработка язвы (некрэктомия, дебридмент);
- Применение современных атравматичных раневых покрытий и гидроколлоидных/гидрогелевых повязок;
- Адъювантные методы лечения — вакуумная терапия ран (NPWT), хирургическое иссечение с последующей кожной пластикой, местная или гипербарическая оксигенация, препараты рекомбинантных факторов роста, а при декомпенсированной гангрене — ампутация.
Каков прогноз при диабетической язве стопы?
Течение заболевания может быть следующим:
- Заживление в течение нескольких недель или месяцев;
- Рецидивирование язвенного процесса: частота рецидивов составляет 40% в течение одного года, 60% — к трем годам и 65% — через пять лет;
- Ампутация нижней конечности требуется в 14–24% случаев.
Пятилетняя летальность среди пациентов с диабетическими язвами стопы оценивается примерно в 42%.