Что такое макроглобулинемия Вальденстрема?

Макроглобулинемия Вальденстрема — это индолентная (низкой степени злокачественности) форма лимфомы, при которой злокачественные В-лимфоциты костного мозга, лимфатических узлов и/или селезенки вырабатывают избыточное количество антител класса IgM (лимфоплазмоцитарная лимфома). Эти антитела, называемые парапротеинами, являются моноклональными (идентичными) и циркулируют в кровеносном русле. Поражения кожи при этой патологии развиваются редко, однако при наличии могут стать ключевым ориентиром для установления верного диагноза.

Кто болеет макроглобулинемией Вальденстрема?

Заболевание чаще поражает мужчин, чем женщин, обычно манифестируя в возрасте 50–70 лет (медиана возраста составляет 63 года).

Наиболее распространенные начальные симптомы:

  • Снижение массы тела
  • Общая слабость
  • Повышенная утомляемость

Характерные клинические признаки:

  • Анемический синдром
  • Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов)
  • Гепатоспленомегалия (увеличение печени и/или селезенки)
  • Рецидивирующие кровотечения из слизистых оболочек

Этиология макроглобулинемии Вальденстрема в настоящее время остается неизвестной.

Кожные проявления макроглобулинемии Вальденстрема

Кожные покровы вовлекаются в процесс приблизительно у 5% пациентов. Поражения развиваются по трем основным патогенетическим механизмам:

  1. Следствие массивной циркуляции антител класса IgM (парапротеина) в кровеносном русле;
  2. Прямое аутоиммунное повреждение структур кожи парапротеином;
  3. Специфическая инфильтрация кожи неопластическими В-лимфоцитами (лейкемиды/лимфоматозный инфильтрат).

Наиболее распространен первый вариант, при котором высокая концентрация парапротеина значительно повышает вязкость крови (синдром гипервязкости), что клинически манифестирует следующими признаками:

  • Отечность стоп
  • Кровоточивость десен
  • Пурпура и петехии (багровые пятна) на кистях и стопах

В ряде случаев парапротеин проявляет свойства холодового преципитата (криоглобулин), вызывая такие состояния, как:

Внесосудистое отложение парапротеина в дерме приводит к формированию так называемых «папул накопления» (storage papules) — множественных мелких папул телесного или полупросвечивающего цвета, локализующихся на туловище, ягодицах и разгибательных поверхностях конечностей. Зудом такие элементы, как правило, не сопровождаются.

При аутоиммунной атаке парапротеина на антигены кожи могут возникать буллезные высыпания (пузыри), уртикарные элементы или зудящие папулы.

Специфические инфильтраты: при этом редком варианте поражения кожи малигнизированные В-клетки формируют очаги, варьирующие от небольших папул до крупных бляшек. Они имеют окраску от красно-коричневой до синюшно-багровой, обычно безболезненны, не вызывают зуда и располагаются на туловище, мочках ушей, лице или нижних конечностях. Характерным считается диффузный симметричный плотный отек и эритема лица с цианотичным оттенком, сопровождающиеся чувством жжения. Обычно подобные поражения манифестируют через несколько лет после установления диагноза макроглобулинемии Вальденстрема, но могут быть и ее первым проявлением.

Также описана ассоциация макроглобулинемии Вальденстрема с другими дерматологическими синдромами:

В целом возникновение любых кожных элементов не оказывает существенного влияния на общий прогноз заболевания, которое нередко протекает индолентно и длительное время требует лишь динамического наблюдения без системной терапии.

Как диагностируется макроглобулинемия Вальденстрема?

Диагноз устанавливается на основании комплекса лабораторных и инструментальных методов:

  • Анализ крови: электрофорез белков сыворотки выявляет высокий уровень фракции IgM (парапротеин / М-градиент), а иммуноэлектрофорез/иммунофиксация подтверждает их моноклональную природу;
  • Анализ мочи: возможно обнаружение белка Бенс-Джонса (моноклональных легких цепей);
  • Биопсия костного мозга (трепанобиопсия): выявляет преобладание атипичных В-лимфоцитов (лимфоплазмоцитарных клеток), имеющих моноклональный фенотип.

Биопсия кожи может потребоваться для дифференциальной диагностики:

  • В папулах накопления визуализируются эозинофильные депозиты IgM в дерме, дающие положительную ШИК-реакцию (PAS-позитивные) и не окрашивающиеся красителем Конго красный (в отличие от амилоида);
  • Могут определяться тромбозы сосудов дермы белковыми массами парапротеина;
  • При иммуноопосредованном дерматозе прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) выявляет фиксацию IgM в структурах эпидермиса или дермо-эпидермального соединения;
  • При специфических инфильтратах гистологически определяется плотный дермальный инфильтрат из атипичных моноклональных В-лимфоцитов.

Для оценки степени диссеминации процесса и выявления органных осложнений могут потребоваться дополнительные методы инструментальной визуализации и лабораторные тесты.

Литература

  • Abdallah-Lotf M, Bourgeois-Droin C, Perronne V, Fouchard N, Michel S, Launay-Russ E, Granier F. Cutaneous manifestations as initial presentation of Waldenstrom’s macroglobulinemia. Europ J Dermatol 2003; 13: 90–2. Journal
  • del Olmo J, España A, Idoate MA, Panizo C. Waldenström macroglobulinemia associated with cutaneous lesions and type I cryoglobulinemia. Actas Dermosifiliogr 2008; 99: 138–44. PubMed
  • Libow LF, Mawhinney JP, Bessinger GT. Cutaneous Waldenström's macroglobulinemia: report of a case and overview of the spectrum of cutaneous disease. J Am Acad Dermatol 2001; 45(6 Suppl): S202–206. PubMed
  • West NY, Fitzpatrick JE, David-Bajar KM. Waldenström macroglobulinemia–induced bullous dermatosis. Arch Dermatol 1998; 134: 1127–31. PubMed

Материалы на DermNet

Сторонние ресурсы

 

Книги по дерматологии