Что такое кожная форма узелкового полиартериита?

Кожная форма узелкового полиартериита (УПА) — это редкая форма васкулита (воспаления кровеносных сосудов), поражающая мелкие и средние артерии дермы и подкожной жировой клетчатки. Иногда заболевание называют кожным узелковым периартериитом.

Какова связь с системным узелковым полиартериитом?

Хотя аналогичные кожные проявления часто встречаются и при системном узелковом полиартериите, кожную форму следует рассматривать как самостоятельное заболевание и четко отграничивать от системного процесса, поскольку клиническое течение и тактика ведения этих состояний принципиально различаются.

Системный УПА представляет собой васкулит, вызывающий деструктивно-пролиферативное воспаление мышечных артерий среднего калибра во многих органах и системах, включая печень, почки, сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт, костно-мышечную и нервную системы. Системный УПА является потенциально жизнеугрожающим заболеванием, в то время как изолированная кожная форма, как правило, имеет хроническое, но относительно доброкачественное течение.

Кто входит в группу риска?

Кожная форма узелкового полиартериита часто манифестирует в детском или подростковом возрасте. Заболевание встречается редко.

В большинстве случаев триггерами кожного УПА служат определенные инфекции, в частности стрептококки группы А, вирусы гепатита B и гепатита C, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), парвовирус B19 (возбудитель инфекционной эритемы). Генетические дефекты приводят к гиперергической иммунной реакции на инфекционный агент.

Каковы причины развития заболевания?

Кожный УПА возникает в результате сложного взаимодействия аутовоспалительных, аутоиммунных факторов и иммунодефицитных состояний.

У части пациентов с кожной формой УПА выявлены аутосомно-рецессивные мутации в гене CECR1 (в настоящее время обозначается как ADA2). Данный генетический дефект приводит к дефициту белка ADA2 (DADA2). Синдром DADA2 также может сопровождаться иммунодефицитом. Аденозиндезаминаза 2 (ADA2) — это белок плазмы, необходимый для нормальной дифференцировки и функционирования эндотелиальных клеток (выстилающих стенку сосудов) и лейкоцитов. Дефицит ADA2 ведет к неконтролируемой хронической активации нейтрофилов и повреждению сосудистого эндотелия.

Клинические проявления

Клиническая картина кожной формы узелкового полиартериита обусловлена воспалением или окклюзией мелких и средних кровеносных сосудов в коже, а иногда и в прилежащих тканях. Заболеванию свойственно волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Васкулитические очаги чаще всего локализуются на нижних конечностях (голенях и стопах). Другие возможные зоны поражения включают руки, туловище, ягодицы, область головы и шеи. Элементы преимущественно возникают в зонах механического давления и трения: на коленях, тыле стоп, передней поверхности голеней.

  • Под кожей появляются болезненные пальпируемые узлы, особенно часто на бедрах и голенях. Обычно их диаметр составляет от 4 до 15 мм, и они располагаются по ходу артерий среднего калибра.
  • Могут формироваться более крупные воспалительные бляшки, по периферии которых нередко определяются узелковые элементы. По мере разрешения бляшек на их месте формируются участки поствоспалительной гиперпигментации.
  • Инфаркты кожи проявляются в виде багровых или черных очагов некроза либо геморрагических пузырей (везикул и булл с кровянистым содержимым). Они представляют собой зоны асептического некроза кожи вследствие сосудистой окклюзии.
  • Поражение микроциркуляторного русла (васкулит мелких сосудов) может проявляться в виде пальпируемой пурпуры.
  • Возможно образование пузырей и вторичных язвенных дефектов.
  • Часто наблюдается сетчатое ливедо (livedo reticularis) — древовидный или ветвящийся цианотично-багровый сосудистый рисунок.

Кожная форма узелкового полиартериита

Кожная форма узелкового полиартериита

Кожная форма узелкового полиартериита

Системные симптомы при кожной форме УПА

Помимо кожных элементов, у пациентов могут наблюдаться общие симптомы: недомогание, субфебрильная или фебрильная лихорадка, фарингит, а также боли в суставах (артралгии) и мышцах (миалгии). Могут присоединяться неврологические нарушения периферического характера: онемение, парестезии (покалывание), расстройства чувствительности, мышечная слабость и снижение сухожильных рефлексов.

Диагностика

Для подтверждения диагноза кожного УПА решающее значение имеет глубокая биопсия кожи из области типичного свежего элемента (с обязательным забором подкожной жировой клетчатки). Обнаружение признаков некротизирующего панартериита (воспаления всех слоев стенки артерии) служит единственным неоспоримым гистологическим доказательством заболевания.

Лабораторные анализы крови малоинформативны для подтверждения или динамического наблюдения за кожной формой УПА, поскольку показатели клинического и биохимического анализов часто остаются в пределах нормы. Лабораторная диагностика в первую очередь необходима для выявления триггерных инфекций или для исключения системного поражения органов, характерного для системного полиартериита.

В специализированных медицинских центрах доступно определение уровня белка ADA2 в плазме и молекулярно-генетическое исследование гена ADA2 (CECR1).

Лечение кожной формы узелкового полиартериита

Ввиду редкости заболевания рандомизированные контролируемые исследования отсутствуют. Стандартные подходы к терапии основаны на клинических рекомендациях по лечению других форм васкулитов. Основу базисной терапии составляют системные глюкокортикостероиды (преднизолон перорально).

К другим препаратам и методам активной терапии относятся:

Описана эффективность варфарина (с целевым значением МНО около 3,0) в трех клинических случаях кожной формы УПА: терапия привела к регрессу сетчатого ливедо и заживлению трофических язв.

Для пациентов с выявленным дефицитом ADA2 (DADA2) разрабатываются таргетные подходы, проходящие клиническую оценку:

  • Рекомбинантный белок ADA2;
  • Трансфузии свежезамороженной плазмы;
  • Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток;
  • Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (анти-ФНО-α биологические препараты, при повышенном уровне ФНО-α);
  • Моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6 (например, тоцилизумаб).

Симптоматическая терапия

  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) применяются для купирования воспаления и обезболивания.
  • Болевой синдром может быть выраженным, требуя регулярного назначения парацетамола, рецептурных анальгетиков и антиконвульсантов (габапентиноидов).
  • Язвенные дефекты кожи требуют местного лечения нейтральными регенерирующими средствами (включая медицинский мед манука) и закрытия атравматичными гидроколлоидными или гидрогелевыми повязками для оптимизации эпителизации.
  • В редких случаях при торпидных язвах может рассматриваться кожная пластика (аутодермопластика), однако ее эффективность невысока из-за нарушенной васкуляризации подлежащих тканей.

Прогноз

Кожный УПА обычно протекает хронически, длится от нескольких месяцев до многих лет и характеризуется сменой фаз рецидива и ремиссии. Неврологические симптомы и мышечно-суставной болевой синдром обычно купируются в течение нескольких месяцев, тогда как кожные язвы и узлы заживают значительно медленнее.

Ремиссия может развиться как спонтанно, так и на фоне проводимой патогенетической терапии.

Литература

  • Book: Textbook of Dermatology. Ed Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJB, Champion RH, Burton JL. Fourth edition. Blackwell Scientific Publications.
  • Khoo BP and Ng SK. Cutaneous Polyarteritis Nodosa: A Case Report and Literature Review. Ann Acad Med Singapore 1998; 27:868-72. PubMed.
  • Kawakami T, Soma Y. Use of warfarin therapy at a target international normalized ratio of 3.0 for cutaneous polyarteritis nodosa. J Am Acad Dermatol. 2010 Oct;63(4):602-6. Epub 2010 Aug 2. PubMed.
  • Marie I, Miranda S, Girszyn N, Soubrane J-C, Vandhuick T, Levesque H. Intravenous immunoglobulins as treatment of severe cutaneous polyarteritis nodosa. Internal Medicine Journal 2012;42:459-462. PubMed.
  • Gonzalez Santiago TM, Zavialov A, Saarela J, Seppanen M, Reed AM, Abraham RS, Gibson LE. Dermatologic Features of ADA2 Deficiency in Cutaneous Polyarteritis Nodosa. JAMA Dermatol. 2015 Jul 1. doi: 10.1001/jamadermatol.2015.1635. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26131734. PubMed.

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

Medscape: