Что такое гранулематоз с полиангиитом?
Гранулематоз с полиангиитом — это редкая, но потенциально фатальная форма васкулита. В основе заболевания лежит аутоиммунная реакция, при которой аутоантитела вызывают повреждение стенок мелких кровеносных сосудов и окружающих тканей.
В процесс часто вовлекается множество органов. Наиболее типичные локализации поражения — ЛОР-органы (ухо, нос, глотка), легкие, глаза и почки. Возможно развитие относительно легких локализованных форм без вовлечения почек.
Ранее гранулематоз с полиангиитом был известен как гранулематоз Вегенера.
Кто заболевает гранулематозом с полиангиитом?
Гранулематоз с полиангиитом поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако средний возраст манифестации составляет около 41 года. Патология значительно чаще встречается у представителей европеоидной расы, чем среди темнокожего населения или лиц азиатского происхождения.
В чем причина гранулематоза с полиангиитом?
Точная этиология гранулематоза с полиангиитом остается неизвестной. Заболевание классифицируется как аутоиммунное; ключевым патогенетическим фактором считаются цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела (c-ANCA), направленные против сериновой протеиназы-3 (PR3-ANCA). Триггером иммунопатологического процесса может выступать бактериальная инфекция.
Не исключена роль генетических мутаций, однако гранулематоз с полиангиитом не относится к наследственным заболеваниям.
Каковы клинические проявления гранулематоза с полиангиитом?
Системные симптомы
Пациенты с гранулематозом с полиангиитом часто предъявляют жалобы на неспецифические конституциональные расстройства, среди которых наиболее часты:
- Лихорадка (отмечается у 25–50% больных);
- Снижение массы тела более чем на 10% от исходной (у 15–35% пациентов).
Поражение верхних дыхательных путей и ЛОР-органов
Симптомы со стороны уха, носа и горла встречаются очень часто: они служат признаком дебюта у 70% пациентов и развиваются у 92% больных в развернутой стадии заболевания.
Оториноларингологические проявления гранулематоза с полиангиитом включают:
- Синусит, рецидивирующие носовые кровотечения, перфорацию носовой перегородки и седловидную деформацию носа;
- Боль в ушах или снижение слуха (средний отит);
- Болезненные язвы слизистой оболочки полости рта, специфический гиперпластический десквамативный гингивит («земляничный» гингивит);
- Подскладочный стеноз гортани (сужение дыхательных путей), проявляющийся осиплостью голоса, стридором (шумным дыханием) или жизнеугрожающей обструкцией дыхательных путей.
Изъязвление губы при гранулематозе с полиангиитом
Поражение легких
Вовлечение бронхолегочной системы наблюдается у 45% пациентов при манифестации и у 87% на протяжении болезни, проявляясь следующей симптоматикой:
- Кашель;
- Кровохарканье (гемоптизис);
- Боль в грудной клетке (плевральные боли).
При рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки выявляются диффузные инфильтративные изменения (67%) или изолированные узловые образования с полостями распада (58%).
Поражение почек
Поражение почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит) имеет место у 20% пациентов в дебюте и у 85% в ходе прогрессирования гранулематоза с полиангиитом. Клинически оно может манифестировать олигурией (снижением объема мочи) и гематурией (кровью в моче).
Всем пациентам необходим непрерывный и строгий мониторинг функции почек (контроль креатинина, скорости клубочковой фильтрации и анализ мочи).
Поражение органа зрения
Офтальмологические симптомы возникают у 28–58% пациентов и служат первичным проявлением у 8–16% больных. Наиболее распространенные нарушения:
- Проптоз (экзофтальм/пучеглазие вследствие ретробульбарной гранулемы);
- Выраженная боль в орбите или глазном яблоке;
- Ухудшение или полная потеря зрения (склерит, эписклерит, увеит, неврит зрительного нерва).
Кожные проявления
Кожа поражается у 40–50% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. Дерматологическая картина включает:
- Язвенно-некротические дефекты;
- Пальпируемую пурпуру (возвышающиеся над кожей темно-красные или синюшные элементы вследствие васкулита мелких сосудов кожи);
- Подкожные узлы, воспалительные папулы и везикулы;
- Элементы, имитирующие гангренозную пиодермию (редко);
- Синдром Рейно (эпизоды побеления и цианоза пальцев кистей при воздействии холода) — встречается редко.
Мышцы и суставы
Скелетно-мышечные нарушения отмечаются у 30–50% больных в дебюте и у 65–75% пациентов в течение болезни. Они проявляются:
- Миалгиями (болями в мышцах);
- Артралгиями (болями в суставах);
- Артритом без эрозивных изменений.
Нервная система
Неврологические нарушения редко становятся первым признаком болезни, однако выявляются у 22–50% пациентов на развернутых стадиях. Преимущественно поражаются периферические нервы (множественный мононеврит, дистальная полинейропатия), что приводит к нарушениям чувствительности (парестезии, онемение) или мышечной слабости. Вовлечение центральной нервной системы (головного и спинного мозга) встречается менее чем в 10% случаев.
Желудочно-кишечный тракт
Точная распространенность поражения ЖКТ при гранулематозе с полиангиитом не установлена. Основными признаками служат:
- Абдоминальные боли;
- Диарея;
- Желудочно-кишечные кровотечения вследствие васкулита сосудов брыжейки и изъязвления слизистой.
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердца наблюдается у 12–30% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. Оно включает:
- Перикардит (воспаление околосердечной сумки);
- Коронариит и стенокардию (ишемия миокарда);
- Нарушения ритма и проводимости сердца (пальпитация, аритмии).
Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом?
Диагностика гранулематоза с полиангиитом представляет значительные трудности, особенно на ранних стадиях заболевания.
В общем и биохимическом анализах крови могут выявляться следующие неспецифические изменения:
- Нейтрофильный лейкоцитоз;
- Нормоцитарная нормохромная анемия хронического воспаления;
- Тромбоцитоз;
- Значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня C-реактивного белка (СРБ).
Анализ на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА / ANCA) является наиболее ценным серологическим тестом. Цитоплазматический тип свечения (c-ANCA), обусловленный антителами к протеиназе-3 (PR3), высокоспецифичен для гранулематоза с полиангиитом и положителен более чем у 70% пациентов в активной генерализованной фазе. Перинуклеарный тип свечения (p-ANCA), специфичный к миелопероксидазе, также может определяться у части пациентов.
Положительный ревматоидный фактор выявляется у 50–60% пациентов, что может ошибочно склонять диагноз в сторону ревматоидного артрита.
Биопсия кожи или слизистой оболочки имеет решающее диагностическое значение при обнаружении гранулематозного васкулита (сочетания воспаления сосудистой стенки с периваскулярными гранулемами). В биоптатах также могут определяться признаки некротизирующего васкулита, палисадные внесосудистые гранулемы и лейкоцитокластический васкулит.
Каково лечение гранулематоза с полиангиитом?
Основой стандартной патогенетической терапии гранулематоза с полиангиитом служат системные глюкокортикостероиды в комбинации с циклофосфамидом или таргетными генно-инженерными биопрепаратами. В схемах индукции и поддержания ремиссии также применяются:
- Ритуксимаб (высокоэффективный препарат для индукции и поддержания ремиссии);
- Метотрексат (при легких и локализованных формах);
- Азатиоприн;
- Микофенолата мофетил;
- Циклоспорин;
- Плазмаферез (при тяжелом быстропрогрессирующем гломерулонефрите или альвеолярном кровотечении);
- Внутривенный иммуноглобулин;
- Антибактериальная терапия (в частности, ко-тримоксазол для предупреждения рецидивов и профилактики пневмоцистной пневмонии).
Изолированные кожные очаги могут дополнительно требовать симптоматической терапии топическими глюкокортикоидами и специализированного ухода за язвенными дефектами.
Хирургическое вмешательство может потребоваться при формировании стенозов (например, подскладочного стеноза гортани) или для реконструкции седловидной деформации носа после стойкого стихания активного воспаления.
Каков прогноз при гранулематозе с полиангиитом?
Гранулематоз с полиангиитом может иметь как медленно прогрессирующее, так и молниеносное фатальное течение. Надежных маркеров, позволяющих предсказать переход ограниченной формы в тяжелую генерализованную, не существует. Без адекватной иммуносупрессивной терапии тяжелая форма болезни сопровождается крайне высокой летальностью вследствие почечной недостаточности, дыхательных расстройств, интеркуррентных инфекций или сердечно-сосудистых катастроф.
Активность заболевания требует непрерывного мониторинга, прежде всего — лабораторного контроля почечной функции. Ведение таких пациентов осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов (ревматологи, нефрологи, пульмонологи, оториноларингологи, дерматологи) и требует пожизненного диспансерного наблюдения.