Что такое меланома?

Меланома — это злокачественная опухоль кожи, развивающаяся в результате неконтролируемого роста и пролиферации меланоцитов (пигментных клеток) [1]. Меланому иногда называют злокачественной меланомой; она включает множество гистологических и клинических подтипов.

Подтипы меланомы, встречающиеся у лиц с темной кожей

Подногтевая меланома

Акральная лентигинозная меланома

Узловая (нодулярная) меланома

Что такое «цветная кожа» (skin of colour)?

«Цветная кожа» (англ. skin of colour) — это собирательный термин, используемый для обозначения естественной пигментации кожи, которая темнее европеоидной (то есть коричневой или черной кожи). При сопоставлении со шкалой фототипов кожи по Фитцпатрику этот термин обычно относится к коже IV типа и выше [2]. В ряде контекстов данное понятие также применяется для описания кожи различных неевропеоидных этнических групп, включая лиц африканского, азиатского, южноамериканского происхождения, коренных жителей островов Тихого океана, маори, выходцев с Ближнего Востока и лиц латиноамериканского происхождения [3]. См. раздел этническая дерматология.

Кто заболевает меланомой?

Меланома может развиться при любом фототипе кожи, однако чаще всего она встречается у светлокожих людей. Напротив, темный цвет кожи ассоциирован со сниженным риском развития меланомы [4]. Эта тенденция наглядно прослеживается при сравнении показателей заболеваемости меланомой в различных этнических группах с преобладанием определенных фенотипов.

В США в период с 1999 по 2006 год из 288 741 пациента с распространенной меланомой [5]:

  • 95% составляли европеоиды (белые);
  • 0,5% — представители негроидной расы;
  • 0,3% — азиаты или коренные жители островов Тихого океана.

В Новой Зеландии в период с 1996 по 2006 год из 16 425 впервые зарегистрированных случаев меланомы [6]:

  • 99% приходилось на новозеландцев европейского происхождения;
  • 1% — на маори;
  • 0,2% — на жителей тихоокеанских островов;
  • 0,1% — на лиц азиатского происхождения.

Цвет кожи является независимым, но клинически значимым фактором риска меланомы в различных этнических группах; при этом большинство случаев диагностируется в медианном возрасте 50–65 лет [5].

У лиц с темной кожей, как правило, наблюдаются:

  • Большая толщина меланомы на момент постановки диагноза и более высокие показатели смертности [4,7];
  • Существенно более высокая частота развития опухолей на инсоляционно защищенных участках тела, включая подногтевые зоны, ладонные и подошвенные поверхности (например, акральная лентигинозная меланома у жителей островов Тихого океана, темнокожих и азиатов) [4,6,7];
  • Некожные формы меланомы (например, меланома слизистых оболочек, увеальная меланома) [4–7].

Пациенты с любым цветом кожи, имеющие отягощенный семейный анамнез по меланоме, подвержены повышенному риску развития опухоли вследствие генетической предрасположенности [8].

Каковы причины развития меланомы?

Меланома возникает в результате неконтролируемой пролиферации меланоцитарных стволовых клеток на фоне накопления прогрессирующих генетических мутаций [1,9,10].

В большинстве случаев генетические поломки индуцируются воздействием солнечного излучения. Ультрафиолетовая (УФ) радиация повреждает структуру ДНК и вызывает соматические мутации [9,10]. При темных фототипах высокое содержание эумеланина, эффективно поглощающего УФ-лучи, обеспечивает выраженную фотопротекцию [7,11,12].

Меланома также может развиваться в анатомических зонах, не подвергающихся инсоляции, и во внекожных тканях. Доля таких форм опухоли значительно выше среди неевропеоидных этнических групп [13].

Каковы клинические проявления меланомы?

Меланома может развиться на любом участке кожного покрова. У темнокожих лиц опухоль преимущественно формируется в зонах с минимальной инсоляцией, таких как ладони или подошвы (акральная лентигинозная меланома) [5,6,14,15]. Реже меланома поражает слизистые оболочки (ротовая полость, аногенитальная область) или другие органы (включая структуры центральной нервной системы и глаза).

  • На начальном этапе опухоль может напоминать эфелид (веснушку) или доброкачественный невус, сопровождаться зудом или контактной кровоточивостью.
  • Цветовая палитра меланомы варьирует от светло-коричневого, темно-коричневого и черного до синего, розово-красного и иногда светло-серого цвета, либо представляет собой их гетерогенную комбинацию.
  • Опухоль может распространяться по плоскости (радиальная фаза роста) или инфильтрировать подлежащие слои дермы (вертикальная фаза роста).

У людей с темной кожей визуальная идентификация меланомы, определение фазы и характера ее роста могут быть затруднены, поскольку окружающий фон гиперпигментированной кожи способен маскировать образование. Ниже приведены диагностические алгоритмы (следует помнить, что эти признаки не всегда патогномоничны) [1,4].

Семиточечный опросник Глазго (Glasgow 7-point checklist)

Основные критерии:
  • Изменение размеров очага;
  • Неправильная форма границ;
  • Неравномерность пигментации.
Дополнительные критерии:
  • Диаметр > 7 мм;
  • Признаки перифокального воспаления;
  • Мокнутие или образование корок;
  • Изменение субъективных ощущений (зуд, болезненность).
Система ABCDE для диагностики меланомы:
  • A (Asymmetry): Асимметрия формы или структуры;
  • B (Border): Неровность, зазубренность границ;
  • C (Colour): Вариабельность цвета, негомогенность окраски;
  • D (Diameter): Диаметр образования более 6 мм;
  • E (Evolving): Эволюция (динамика размеров, формы или симптомов).
Предшествующие образования:

У лиц с темной кожей меланома может возникать de novo или развиваться на фоне предсуществующих образований [1,16]:

Как диагностируется меланома?

Подозрительное образование сравнивают с общим паттерном других невусов пациента (правило «гадкого утенка»). При наличии атипии проводится оптическая или цифровая дерматоскопия, позволяющая визуализировать микроструктуры, скрытые от невооруженного глаза. Клиническая диагностика при темных фототипах сопряжена со сложностями, так как окружающий пигментный фон снижает контрастность патологического очага [1,4].

Подозрительные очаги подлежат тотальной эксцизионной биопсии с отступом 2–3 мм для гистопатологического исследования. Частичная (инцизионная или панч-) биопсия допускается лишь в исключительных случаях при больших размерах опухоли или ее сложной анатомической локализации [1].

Морфологическая дифференциация меланоцитарных неоплазий также может вызывать затруднения. В сложных диагностических случаях для верификации диагноза используется иммуногистохимическое исследование (ИГХ) со специфическими маркерами (Melan-A, HMB-45, S100, SOX10) [1].

Дифференциальная диагностика меланомы

Дифференциальный диагноз включает следующие нозологии:

У пациентов с темными фототипами кожи особого внимания требуют следующие состояния:

Невусы особых анатомических локализаций

Это доброкачественные невусы, развивающиеся в нетипичных зонах: на гениталиях, молочных железах, ладонях, подошвах и в крупных складках (аксиллярные, локтевые, подколенные области). Несмотря на доброкачественную природу, гистологически они могут имитировать меланому. Данный диагноз имеет принципиальное значение, так как указанные анатомические зоны совпадают с типичной локализацией меланомы у темнокожих лиц [5,6,11,14,15].

Поствоспалительная гиперпигментация

Поствоспалительная гиперпигментация — это потемнение кожи вследствие предшествующего воспалительного процесса; у лиц с темной кожей она протекает с большей интенсивностью и сохраняется длительно, что нередко приводит к диагностическим ошибкам и выраженному психологическому дискомфорту [12].

Келоидные рубцы

Келоидный рубец представляет собой разрастание фиброзной ткани, выходящее за границы первичного повреждения. Келоиды значительно чаще формируются на темной коже и клинически могут напоминать десмопластическую меланому (редкий гистологический подтип) [17–19].

Как лечится меланома?

После гистологического подтверждения диагноза стандартным подходом является широкое иссечение послеоперационного рубца. Величина отступа зависит от толщины опухоли по Бреслоу [1]. Рекомендованные клинические границы резекции составляют:

  • Меланома in situ: 5–10 мм;
  • Инвазивная меланома < 1 мм: 10 мм;
  • Меланома толщиной 1–2 мм: 10–20 мм;
  • Меланома толщиной > 2 мм: 20 мм.

Критически важно определить клиническую и патоморфологическую стадию опухоли, а также исключить регионарное и отдаленное метастазирование. Общепринятой является классификация Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC) [20]:

  • Стадия 0: меланома in situ;
  • Стадия I: «тонкая» меланома толщиной < 2 мм;
  • Стадия II: меланома толщиной > 2 мм («толстая» опухоль или наличие изъязвления);
  • Стадия III: метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов или транзитные метастазы;
  • Стадия IV: отдаленные органные метастазы.

Примечание: для внекожных локализаций (слизистые, увеальный тракт) применяются отдельные системы стадирования [1,20].

Необходимо ли удаление лимфатических узлов?

При выявлении метастазов в регионарных лимфоузлах выполняется терапевтическая лимфаденэктомия под общей анестезией [1].

Для выявления микрометастазов при клинически интактных регионарных узлах проводится биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), результаты которой определяют тактику дальнейшего стадирования и адъювантной терапии [1].

Системная терапия

Системное лекарственное лечение показано пациентам с местно-распространенными неоперабельными или метастатическими формами меланомы (стадии IIB, IIC, III и IV по AJCC) [21].

Иммунотерапия

Иммуноонкологические препараты активируют иммунную систему организма для уничтожения опухолевых клеток; терапия включает:

  • Инактивированные опухолевые клетки (в рамках клинических исследований вакцин);
  • Интерферон-альфа 2b (в качестве адъювантной терапии) [21,22];
  • Ингибитор рецептора CTLA-4 — ипилимумаб;
  • Ингибиторы контрольных точек PD-1 [23–26] — ниволумаб и пембролизумаб.

Химиотерапия

Классические цитостатики демонстрируют низкую эффективность при меланоме и не приводят к значимому увеличению общей выживаемости [21]. Применяются:

  • Дакарбазин;
  • Фотемустин;
  • Темозоломид.

Таргетная терапия

Таргетные препараты назначаются пациентам с диссеминированными или неоперабельными формами меланомы при подтвержденном наличии драйверных мутаций в опухолевой ткани [21].

К зарегистрированным таргетным средствам относятся [27–32]:

Лучевая терапия

Лучевая терапия может применяться в качестве адъювантного лечения при высоком риске рецидива, при невозможности радикального хирургического иссечения, а также с паллиативной целью при метастатическом поражении костей или головного мозга [21,33].

Каков прогноз при меланоме?

Показатели выживаемости при меланоме у лиц с темной кожей в целом ниже по сравнению с популяцией европеоидов. Это обусловлено поздней обращаемостью, выявлением опухолей на запущенных стадиях с большой толщиной по Бреслоу, а также биологической агрессивностью преобладающих подтипов (акральной и мукозальной меланом) [4–8]. Независимо от расовой принадлежности, ключевыми прогностическими факторами остаются стадия по AJCC, уровень инвазии по Кларку и толщина опухоли по Бреслоу на момент первичной эксцизии [1].

Показатели 5-летней выживаемости (%) согласно упрощенной классификации AJCC [34]:

  • I стадия: 90–95%;
  • II стадия: 45–78%;
  • III стадия: 26–66%;
  • IV стадия: 7,5–11%.

Данные 5-летней выживаемости в зависимости от глубины инвазии опухоли и расовой принадлежности (на материале 17 популяционных канцер-регистров США за 1999–2005 гг.) приведены в таблице 1 [5].

Таблица 1. Показатели 5-летней выживаемости в зависимости от толщины опухоли и этнической принадлежности