Что такое диссеминированный поверхностный актинический порокератоз?

Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз (ДПАП, англ. DSAP) — это наследственное нарушение кератинизации, приводящее к появлению изолированных сухих бляшек на коже рук и ног.

ДПАП представляет собой особую генетически обусловленную форму «солнечных пятен». Название «порокератоз» означает «ороговение пор» и является исторически неточным термином (мисномером), так как патологический процесс не имеет прямой связи с порами потовых желез или фолликулов.

 

 

 

 

ДПАП крупным планом 

 

Кто входит в группу риска развития ДПАП?

ДПАП чаще всего поражает людей европеоидной расы, хотя описаны случаи и среди представителей других рас. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Средний возраст манифестации первых признаков заболевания составляет около 35–40 лет; частота выявления очагов в отягощенных семьях неуклонно возрастает с возрастом. В детском возрасте патология встречается крайне редко.

ДПАП может манифестировать у пациентов с медикаментозной иммуносупрессией, в том числе после трансплантации солидных органов. Провоцирующими факторами дебюта или обострения нередко служат инсоляция, фототерапия, травматизация кожи, инфекции или тяжелые соматические заболевания.

В чем причина диссеминированного поверхностного актинического порокератоза?

В основе развития ДПАП лежит генетическая мутация. Предрасположенность к патологии наследуется по аутосомно-доминантному типу: в среднем половина детей пораженного родителя наследует данную мутацию.

К генам, ответственным за развитие порокератоза, относятся гены мевалонатного пути синтеза холестерина: MVD, MVK, FDPS, PMVK, а также ген SART3. Мутации в них приводят к локальному дефициту эндогенного холестерина в пораженных участках эпидермиса.

Каковы клинические проявления ДПАП?

ДПАП преимущественно поражает кожу предплечий и голеней с обеих сторон, при этом на нижних конечностях очаги формируются чаще. Количество элементов варьирует от единичных до бесчисленных. Кожа лба и щек поражается менее чем у 10% пациентов, а волосистая часть головы, ладони и подошвы практически никогда не вовлекаются в процесс. Высыпания обычно становятся более выраженными летом и регрессируют (или бледнеют) в зимний период. Образование новых очагов может провоцироваться воздействием искусственного ультрафиолетового излучения (в соляриях или фотокабинах).

Очаги представляют собой множественные округлые, кольцевидные или полициклические бляшки с приподнятым нитевидным гиперкератотическим краем (валиком). Видимость этого ободка существенно усиливается при нанесении средств для искусственного загара (автозагара на основе дигидроксиацетона).

Начальный элемент ДПАП представляет собой коническую папулу размером 1–3 мм телесного, розовато-бурого или коричневого цвета. Она нередко локализуется вокруг волосяного фолликула, содержащего роговую (кератотическую) пробку. Более зрелые бляшки окружены четким, слегка приподнятым кератотическим валиком толщиной в доли миллиметра и имеют диаметр 10 мм и более. Кожа внутри кольца атрофична (истончена), слегка гиперемирована или гиперпигментирована; непосредственно по внутреннему контуру гребня может определяться бледная полоса. Сам периферический валик обычно имеет более темный коричневый оттенок, чем остальная часть элемента. Центральная зона очага чаще всего бледная и гладкая, однако может быть эритематозной, шелушащейся, сухой или содержать роговые пробки в устьях фолликулов.

В области очагов потоотделение отсутствует. В большинстве случаев субъективные ощущения отсутствуют, однако инсоляция или воздействие тепла могут провоцировать зуд или жжение.

Каковы осложнения ДПАП?

Основную опасность представляет развитие плоскоклеточного рака кожи (ПКР) в очаге ДПАП. Это происходит относительно редко (< 10% пациентов с ДПАП сталкиваются со злокачественной трансформацией). Тем не менее многие пациенты с ДПАП подвергались выраженному ультрафиолетовому облучению в течение жизни и могут иметь сопутствующий актинический кератоз, а также другие злокачественные новообразования кожи (в особенности базальноклеточный рак). ПКР проявляется в виде солитарного болезненного, увеличивающегося в размерах гиперкератотического или изъязвленного узла/бляшки.

Как диагностируется ДПАП?

Диагноз порокератоза чаще всего устанавливается клинически с обязательным проведением дерматоскопии. Для верификации диагноза используется патоморфологическое исследование биоптата, при котором гиперкератотический валик представлен патогномоничной косо направленной колонкой паракератотических клеток — так называемой короноидной пластинкой (cornoid lamella). Диагноз может быть пропущен при биопсии кожи, если столбик ткани не захватывает краевой валик, срез ориентирован неправильно или внимание патологоанатома не акцентировано на клинически определяемом валике.

С чем дифференцируют ДПАП?

Существует несколько клинических форм порокератоза, которые могут встречаться у членов одной семьи или сочетаться у одного и того же пациента.

ДПАП иногда ошибочно принимают за множественный актинический кератоз, однако очаги актинического кератоза чаще располагаются на лице и тыле кистей и характеризуются центральным, а не периферическим шелушением.

Методы лечения ДПАП

Наиболее многообещающим таргетным методом терапии ДПАП на сегодняшний день является экстемпоральная мазь с 2% ловастатином (off-label) изолированно или в комбинации с холестерином (ловастатин + холестерин), которая восполняет дефект биосинтеза липидов в кератиноцитах.

Среди других методов терапии, применявшихся на протяжении многих лет, выделяют:

К настоящему моменту ни один из традиционных методов не продемонстрировал стойкой долгосрочной эффективности. Большинство пациентов ограничиваются легкой криодеструкцией наиболее крупных или косметически беспокоящих элементов по мере необходимости, а также регулярным применением эмолентов и увлажняющих средств для уменьшения сухости и шелушения.

В случаях, когда развитие ДПАП было индуцировано медикаментозной иммуносупрессией, отмена соответствующего препарата может приводить к частичной или полной ремиссии дерматоза.

Защита от солнца (фотопротекция)

Ограничение ультрафиолетового облучения путем ношения закрытой одежды (рубашки с длинным рукавом, длинные юбки или брюки) и регулярного нанесения солнцезащитных средств широкого спектра на кожу конечностей позволяет замедлить или предотвратить появление новых очагов.

Список литературы

  • Atzmony L, Lim YH, Hamilton C, Leventhal JS, Wagner A, Paller AS, Choate KA. Topical cholesterol/lovastatin for the treatment of porokeratosis: A pathogenesis-directed therapy. J Am Acad Dermatol. 2020 Jan;82(1):123–31. doi: 10.1016/j.jaad.2019.08.043. Epub 2019 Aug 23. PMID: 31449901; PMCID: PMC7039698.
  • Kanitakis J. Porokeratoses: an update of clinical, aetiopathogenic and therapeutic features. Eur J Dermatol. 2014 Sep-Oct;24(5):533–44. doi:10.1684/ejd.2014.2402. Review. PubMed PMID: 25115203. PubMed.
  • Liu Y, Wang J, Qin Y, Huang C, Archacki S, Ma J, Li D, Liu M. Identification of three mutations in the MVK gene in six patients associated with disseminated superficial actinic porokeratosis. Clin Chim Acta. 2016 Feb 15;454:124–9. doi: 10.1016/j.cca.2016.01.009. Epub 2016 Jan 12. PubMed PMID: 26794421.
  • Santa Lucia G, Snyder A, Lateef A, et al. Safety and Efficacy of Topical Lovastatin Plus Cholesterol Cream vs Topical Lovastatin Cream Alone for the Treatment of Disseminated Superficial Actinic Porokeratosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2023;159(5):488-495. doi:10.1001/jamadermatol.2023.0205 Journal
  • Zhu T, Tian D, Zhang L, Xu X, Xia K, Hu Z, Xiong Z, Tan J. Novel mutations in  mevalonate kinase cause disseminated superficial actinic porokeratosis. Br J Dermatol. 2018 Dec 30. doi: 10.1111/bjd.17596. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30597534. PubMed.

Материалы на DermNet

Внешние ресурсы

 

Книги по дерматологии