Что такое плазматические клетки?

Плазматические клетки (плазмоциты) — это зрелые В-лимфоциты, которые дифференцируются в костном мозге и обнаруживаются в крови, коже и других тканях организма. Их основная функция заключается в синтезе иммуноглобулинов (антител) для защиты организма от патогенов. Они являются важнейшим звеном адаптивного иммунитета.

Что такое плазмоцитома?

Плазмоцитома — это опухоль, состоящая из аномальных, трансформированных плазматических клеток. Чаще всего она развивается интрамедуллярно (в костях). Если опухоль первично возникает за пределами костного мозга, ее называют экстрамедуллярной плазмоцитомой.

Заболевание может протекать в виде единичного узла (солитарная плазмоцитома) или множественных диссеминированных очагов (множественная миелома).

Кто входит в группу риска?

Плазмоцитома встречается достаточно редко. Заболевание преимущественно поражает лиц среднего и пожилого возраста и крайне редко диагностируется у пациентов моложе 30 лет. Первичная плазмоцитома кожи является казуистической редкостью.

Причины возникновения плазмоцитомы

Точные этиологические факторы остаются неизвестными. В качестве потенциальных триггеров и факторов риска рассматриваются ионизирующее излучение, контакт с промышленными растворителями и вдыхание токсических химических соединений.

Клинические проявления плазмоцитомы

Солитарная плазмоцитома кости

Опухоль костной ткани может вызывать:

  • Локальный болевой синдром
  • Патологические переломы
  • Сдавление спинного мозга (компрессионную миелопатию)

Экстрамедуллярная плазмоцитома

Экстрамедуллярная плазмоцитома способна развиться в любой анатомической зоне, однако 80–90% случаев локализуются в области головы и шеи, преимущественно поражая верхние дыхательные пути и ротовую полость. Симптомы могут включать:

  • Отек или пальпируемое опухолевидное образование
  • Головную боль
  • Слизисто-гнойные или кровянистые выделения из носа, рецидивирующие носовые кровотечения, заложенность носа
  • Боль в горле, осиплость голоса, расстройства голосообразования (дисфонию)
  • Затрудненное глотание (дисфагию), боли в эпигастрии
  • Одышку (диспноэ), кровохарканье (гемоптизис)

Специфическое поражение кожи наблюдается крайне редко, составляя всего 2–4% от всех экстрамедуллярных плазмоцитом. Дерматологически они, как правило, манифестируют эритематозными узлами или плотными куполообразными бляшками, склонными к изъязвлению.

 

 

Плазмоцитома кожи

Диагностика плазмоцитомы

Диагноз плазмоцитомы верифицируется на основании биопсии кожи / мягких тканей или трепанобиопсии костного мозга. Гистологическое исследование демонстрирует инфильтрацию тканей моноклональными плазматическими клетками (см. патоморфология кожной плазмоцитомы). Для подтверждения солитарного характера процесса (костного или экстрамедуллярного) необходимо исключить системную множественную миелому и другие плазмоклеточные дискразии.

Лечение плазмоцитомы

Основными методами терапии солитарной плазмоцитомы являются лучевая терапия (радиотерапия) и радикальное хирургическое иссечение.

Прогноз

Прогноз при плазмоцитоме напрямую зависит от формы поражения: является ли очаг строго солитарным или же представляет собой ранний симптом системной множественной миеломы.

Трансформация в множественную миелому со временем развивается у большинства пациентов с солитарной плазмоцитомой кости (в 65–84% случаев в течение 10 лет) и значительно реже при экстрамедуллярных формах (в 11–30% случаев за 10 лет).

Появление метастатических кожных поражений у пациентов с установленным диагнозом множественной миеломы, как правило, свидетельствует о терминальной фазе болезни и крайне неблагоприятном прогнозе независимо от проводимой терапии.

Множественная миелома

В норме плазматические клетки составляют менее 5% клеток костного мозга. Плазмоклеточные опухоли развиваются вследствие неконтролируемой клональной пролиферации этих клеток. Выделяют две основные генерализованные формы:

  • Множественная миелома (доля плазмоцитов в костном мозге превышает 10%)
  • Плазмоклеточный лейкоз (количество плазматических клеток в периферической крови составляет >20% от общего числа лейкоцитов)

Плазмоклеточный лейкоз — агрессивное онкогематологическое заболевание. Он может быть первичным (дебют заболевания) или вторичным (терминальная трансформация рефрактерной множественной миеломы).

Примерно у 10–15% пациентов с солитарной экстрамедуллярной плазмоцитомой и у 50–60% пациентов с солитарной костной плазмоцитомой в конечном итоге развивается генерализованная множественная миелома.

Экстрамедуллярные очаги обнаруживаются приблизительно у 7% пациентов уже на момент первичной диагностики множественной миеломы, и еще у 6% больных они формируются в процессе прогрессирования заболевания.

Для множественной миеломы характерны следующие клинические синдромы и симптомы:

  • Оссалгии (боли в костях) или патологические переломы
  • Анемический синдром: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, одышка
  • Лейкопения, приводящая к рецидивирующим бактериальным инфекциям (например, тяжелым пневмониям)
  • Синдром гипервязкости крови: спутанность сознания, головокружение, транзиторные ишемические атаки или инсульты
  • Гиперкальциемия: полидипсия (жажда), дегидратация, мышечная слабость, запоры, нефропатия
  • Неврологическая симптоматика: боли в позвоночнике, радикулопатии, онемение или парезы конечностей
  • Поражение почек (миеломная нефропатия): астения, отечный синдром, кожный зуд, одышка

Диагностические исследования

Для диагностики и мониторинга эффективности терапии множественной миеломы применяются следующие лабораторно-инструментальные методы:

  • Клинический анализ крови для оценки степени выраженности анемии, лейкопении и тромбоцитопении
  • Биохимический анализ крови: активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровни кальция, фосфора, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) — показатели опухолевой нагрузки и системного воспаления
  • Оценка функции почек: сывороточные уровни креатинина и мочевины
  • Бета-2-микроглобулин сыворотки крови (прогностический маркер опухолевой массы)
  • Электрофорез белков сыворотки крови с иммунофиксацией для идентификации и типирования моноклонального М-градиента (парапротеина)
  • Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM)
  • Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи для выявления экскреции свободных моноклональных легких цепей каппа или лямбда (белок Бенс-Джонса)
  • Рентгенологическое исследование костей скелета (рентгенография) для визуализации диффузного остеопороза и очагов остеолизиса («пробойниковидных» дефектов). Дополнительно применяются МРТ, КТ и ПЭТ-КТ

Лечение

При верификации множественной миеломы протоколы лечения включают:

  • Химиотерапевтические средства — мелфалан, циклофосфамид, доксорубицин, пегилированный липосомальный доксорубицин
  • Системные глюкокортикостероиды — дексаметазон, преднизолон
  • Таргетные и иммуномодулирующие препараты — талидомид, леналидомид, бортезомиб, карфилзомиб, помалидомид
  • Высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

Указанные схемы назначаются в виде моно- или комбинированной терапии в зависимости от возраста пациента, коморбидного фона и группы цитогенетического риска.

Прогноз

Определение прогноза при множественной миеломе носит индивидуальный характер: у части пациентов наблюдается длительное индолентное течение без выраженной симптоматики, тогда как у других процесс быстро прогрессирует.

  • Стадия заболевания (опухолевая масса по классификациям Durie-Salmon или ISS/R-ISS)
  • Клинико-демографические характеристики пациента
  • Биологические особенности клона
  • Доступность современных линий терапии и глубина ответа на лечение

На прогноз существенно влияют доступность таргетной терапии, соматический статус больного и цитогенетический профиль опухоли. Наличие неблагоприятных мутаций сопряжено с высокой резистентностью к терапии и сокращением общей выживаемости.

На основании молекулярно-генетических и цитогенетических тестов опухолевого субстрата пациенты стратифицируются на группы стандартного, промежуточного и высокого риска.

Для групп стандартного и промежуточного риска расчетная медиана выживаемости составляет 8–10 лет. Наличие аберраций высокого риска (например, del(17p), t(4;14), t(14;16)) или запущенная стадия значительно ухудшают общую выживаемость.

Список литературы

  • Solitary Plasmacytoma. Leukaemia Foundation Australia, accessed on 2/09/14
  • Catarina Araújo, Herlander Marques, José Carlos Fernandes, António Pardal and Celeste Brito. Cutaneous Plasmacytomas Secondary to Nonsecretory Multiple Myeloma. Journal of Dermatology and Clinical Research. SciMed Centrail, Published 6/06/2014
  • Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood. 2000 Sep 15;96(6):2037–44. Review. PubMed PMID: 10979944.
  • Dimopoulos MA, Kiamouris C, Moulopoulos LA. Solitary plasmacytoma of bone and extramedullary plasmacytoma. Hematol Oncol Clin North Am. 1999 Dec;13(6):1249–57. Review. PubMed PMID: 10626148.
  • Muscardin LM, Pulsoni A, Cerroni L. Primary cutaneous plasmacytoma: report of a case with review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2000 Nov;43(5 Pt 2):962–5. Review. PubMed PMID: 11044834.
  • Belić B, Mitrović S, Arsenijević S, Erdevicki L, Stojanović J, Stojanović S, Stolić R. Nasal septum extramedullary plasmacytoma. Vojnosanit Pregl. 2013 Feb;70(2):221–4. PubMed PMID: 23607192.
  • Erdogan BA, Sekercan O, Dursun N, Tatar G, Bora F. Extramedullary plasmacytoma of maxillary sinus. J Craniofac Surg. 2013 Jan;24(1):e85–7. doi: 10.1097/SCS.0b013e31827103e9. PubMed PMID: 23348350.
  • Requena L. [Specific cutaneous involvement in patients with multiple myeloma. A clinicopathological, immunohistochemical and cytogenetic study of 40 cases]. Actas Dermosifiliogr. 2005 Sep;96(7):424–40. Review. Spanish. PubMed PMID: 16476270.
  • Yu SC, Chen SU, Lu W, Liu TY, Lin CW. Expression of CD19 and lack of miR-223 distinguish extramedullary plasmacytoma from multiple myeloma. Histopathology. 2011 May;58(6):896–905. doi: 10.1111/j.1365-2559.2011.03793.x. Epub 2011 Mar 14. PubMed PMID: 21401705.
  • Myeloma Management Guideline Revision. British Committee for Standards in Haematology. Accessed on 2/09/14. PDF
  • Hu K, Yahalom J. Radiotherapy in the management of plasma cell tumors. Oncology (Williston Park). 2000 Jan;14(1):101–8, 111; discussion 111-2, 115. Review. PubMed PMID: 10680152.
  • Requena L, Kutzner H, Palmedo G, Calonje E, Requena C, Pérez G, Pastor MA, Sangueza OP. Cutaneous involvement in multiple myeloma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and cytogenetic study of 8 cases. Arch Dermatol. 2003 Apr;139(4):475-86. Review. PubMed PMID: 12707095.
  • Russell SJ, Rajkumar SV. Multiple myeloma and the road to personalised medicine. Lancet Oncol. 2011 Jul;12(7):617–9. doi: 10.1016/S1470-2045(11)70143-7. Epub 2011 Jun 12. PubMed PMID: 21664869.
  • Multiple Myeloma – The American Cancer Society, accessed 11/09/14
  • Bladé J, Fernández de Larrea C, Rosiñol L, Cibeira MT, Jiménez R, Powles R. Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. J Clin Oncol. 2011 Oct 1;29(28):3805–12. doi: 10.1200/JCO.2011.34.9290. Epub 2011 Sep 6. Review. PubMed PMID: 21900099.
  • Fernández de Larrea C, Kyle RA, Durie BG, et al. Plasma cell leukemia: consensus statement on diagnostic requirements, response criteria and treatment recommendations by the International Myeloma Working Group. Leukemia. 2013 Apr;27(4):780–91. doi: 10.1038/leu.2012.336. Epub 2012 Nov 21. Review. PubMed PMID: 23288300; PubMed Central PMCID: PMC4112539.
  • International Myeloma Working Group
  • Multiple Myeloma Pathophysiology. Medscape Reference Accessed on 9/09/14
  • S Vincent Rajkumar. Diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone. UpToDate, Feb 2014. Accessed on 10/09/14
  • S Vincent Rajkumar. Diagnosis and management of solitary extramedullary plasmacytoma. UpToDate, Apr 2014. Accessed on 10/09/14
  • S Vincent Rajkumar. Multiple Myeloma Treatment – Beyond the Basics. UpToDate. Accessed on 11/09/14
  • S Vincent Rajkumar. Clinical features, laboratory manifestations, and diagnosis of multiple myeloma. UpToDate, accessed on 11/9/14
  • Varettoni M, Corso A, Pica G, Mangiacavalli S, Pascutto C, Lazzarino M. Incidence, presenting features and outcome of extramedullary disease in multiple myeloma: a longitudinal study on 1003 consecutive patients. Ann Oncol. 2010; 21: 325–330. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии