Данные клинические рекомендации были предоставлены DermNet организацией ProCare Health Limited в июле 2014 года.

Отказ от ответственности

Настоящие рекомендации разработаны для практического применения в клиниках — участниках объединения ProCare. Ни одно руководство не может охватить все индивидуальные клинические сценарии. Медицинские работники несут персональную ответственность за адаптацию данных протоколов в рамках своих учреждений с целью безопасного применения и с учетом индивидуальных потребностей пациентов.

Определение

Криотерапия — это малоинвазивная процедура, в которой используется ультрахолодная жидкость или специальный инструмент для замораживания и последующей деструкции патологически измененных тканей, подлежащих удалению. Данный метод также называют криохирургией или криоаблацией.

Область применения

Процедура проводится врачами и медицинскими сестрами, прошедшими соответствующее обучение технике криодеструкции.

Вопросы лечения злокачественных новообразований кожи методом криотерапии не входят в рамки данного документа.

Показания к криотерапии

  • Вульгарные бородавки у детей старшего возраста и взрослых
  • Себорейные кератомы
  • Актинический кератоз
  • Контагиозный моллюск у взрослых
  • Мягкие фибромы (акрохордоны, папилломы)*

*Для удаления акрохордонов / фиброэпителиальных полипов диатермокоагуляция может быть более эффективным методом.

Следующие злокачественные опухоли кожи могут быть показанием для криодеструкции только в случае ее выполнения квалифицированным врачом с профильной подготовкой и при условии предварительной верификации диагноза биопсией:

  • Небольшая, тонкая, типичная поверхностная форма базальноклеточного рака кожи (базалиомы) на туловище и конечностях
  • Небольшая типичная интраэпителиальная плоскоклеточная карцинома (болезнь Боуэна) на туловище и конечностях

Противопоказания к криотерапии

  • Неверифицированные новообразования кожи
  • Очаги поражения, требующие гистопатологического исследования
  • Новообразования в зонах с нарушенным кровообращением
  • Меланома
  • Аллергия на холод или нежелательные реакции на криохирургические вмешательства в анамнезе
  • Неготовность пациента мириться с временными побочными эффектами процедуры
  • Пациенты с выраженными нарушениями периферического кровообращения
  • Пациенты в бессознательном состоянии
  • Дети младшего возраста
  • Пациенты со смуглой кожей и темными фототипами (высокий риск стойкой депигментации)

Меры предосторожности

  • Зоны, не рекомендованные для криодеструкции жидким азотом: углы глаз, носогубные складки, кожа вокруг ноздрей и участки, под которыми поверхностно залегают нервы (например, боковые поверхности пальцев, область ниже колена у пациентов групп риска — при сахарном диабете, у пожилых людей).
  • При рецидиве образования, ранее подвергавшегося криотерапии, пациент должен быть направлен на повторный очный осмотр к врачу.
  • Рецидивирующие злокачественные опухоли кожи после криотерапии могут быть значительно более резистентными к повторному лечению.
  • Следует соблюдать осторожность при ведении пациентов со склонностью к замедленному заживлению ран или вторичному инфицированию кожи в анамнезе.
  • Чрезмерная экспозиция холода может приводить к формированию рубцов; предпочтительнее провести более мягкое промораживание с последующим повторным сеансом при недостаточной эффективности.
  • Криотерапия может оставлять стойкие очаги лейкодермии (депигментированные белые пятна), которые выглядят крайне неэстетично, особенно у пациентов с темными фототипами кожи.
  • В зонах поверхностного залегания нервных стволов (например, по боковым поверхностям пальцев) криодеструкция может вызвать повреждение нервов и развитие персистирующего болевого синдрома.

Чек-лист для проведения криотерапии

Подготовка к процедуре

  • Врач общей практики должен лично осмотреть любой элемент, вызывающий сомнения в диагнозе или целесообразности проведения криотерапии.
  • Получить оформленное информированное добровольное согласие пациента.

Подготовка оборудования и рабочего места

  • Надеть защитные очки и перчатки.
  • Перелить жидкий азот в криодеструктор (криоспрей) либо, при использовании ватного аппликатора, в герметичную термоустойчивую емкость.
  • Ватные аппликаторы традиционно широко используются, однако их применение допустимо только при доброкачественных новообразованиях, так как они обеспечивают менее глубокое и контролируемое промораживание тканей по сравнению со спрей-методикой.

Крупные ватные аппликаторы, используемые для криотерапии

Криодеструктор (криоспрей) для жидкого азота

Методика нанесения жидкого азота

  • Провести гигиеническую обработку рук.
  • Выбрать насадку распылителя (от A до D) подходящего диаметра с учетом размера и толщины элемента.
  • Наносить жидкий азот на образование в течение нескольких секунд, контролируя диаметр и глубину формирующегося ледяного фронта («ледяного шара»).
  • Для доброкачественных образований рекомендован захват интактной ткани по периферии шириной 1–2 мм.
  • Для ограничения зоны воздействия можно использовать одноразовое пластиковое ушное зеркало (при необходимости укороченное).
  • Время экспозиции варьирует от приблизительно 5 секунд (после появления «ледяного шара») при актиническом кератозе до 10–20 секунд при более толстых очагах (например, при подошвенных бородавках или себорейных кератомах).
  • Два цикла «замораживание–оттаивание» (с меньшей продолжительностью воздействия) значительно более эффективны при плотных гиперкератотических элементах (себорейный кератоз, бородавки).
  • При бородавках (особенно подошвенных) предварительное удаление гиперкератотических масс лезвием скальпеля или курс кератолитиков (например, салициловой кислоты) повышает терапевтический ответ на криодеструкцию.
  • Ватный аппликатор запрещено повторно погружать в общий термос/сосуд; для каждого нового погружения необходимо брать чистый зонд.

Ведение пациента после процедуры

  • Регулярно проводить очистку и стерилизацию наконечников криоспрея согласно инструкциям производителя.
  • В случае прямого контакта насадки с кожей пациента требуется ее автоклавирование (в соответствии с протоколом инфекционного контроля учреждения).
  • Продезинфицировать корпус аппарата.
  • Внести протокол вмешательства в медицинскую информационную систему, зафиксировав:
    • Факт подписания информированного согласия
    • Назначения и указания лечащего врача
    • Локализацию очага поражения
    • Длительность экспозиции жидкого азота
    • Рекомендации по уходу и дату контрольного визита

Проинформируйте пациента об ожидаемых реакциях в зоне воздействия:

  • В течение нескольких часов возможно образование пузыря (везикулы или буллы с серозным, геморрагическим или фиолетовым содержимым)
  • Возможно незначительное кровотечение (встречается редко)
  • Через несколько дней пузырь ссыхается с формированием корки
  • Отек окружающих тканей купируется в течение нескольких дней
  • Сроки заживления зависят от локализации: при актиническом кератозе лица корка отторгается в течение одной недели; на кистях процесс занимает около трех недель; на коже голеней возможно формирование язвы, а полная эпителизация может занять до трех месяцев и более
  • В исходе возможно появление депигментированного рубчика или белого пятна (вторичной гипопигментации)

Пациент должен быть предупрежден о необходимости срочного обращения в клинику при появлении признаков инфекции**

**Например, нарастающая перифокальная эритема, гнойное отделяемое, усиление боли.

Промороженный участок кожи («ледяной шар»)

Формирование пузыря через сутки после криодеструкции жидким азотом

Осложнения и побочные эффекты

Острые

  • Отек
  • Болевой синдром
  • Головная боль (часто возникает при обработке очагов в области лица и скальпа)

Отсроченные

  • Кровотечение в зоне криодеструкции
  • Вторичное инфицирование очага
  • Локальный дискомфорт и болезненность
  • Поствоспалительная гиперпигментация (разрешается медленно)

Стойкие (редкие)

  • Нарушения чувствительности (парестезии, гипестезия)
  • Стойкая гипопигментация/ахромия
  • Гипертрофические рубцы
  • Очаговая алопеция (выпадение волос)

Техника безопасности

  • Манипуляции с жидким азотом должны проводиться строго в помещениях с адекватной приточно-вытяжной вентиляцией.
  • При переливании жидкого азота из сосуда Дьюара в рабочий криодеструктор или емкость необходимо обязательно использовать средства индивидуальной защиты: плотные кожаные перчатки, защитный лицевой щиток/очки и закрытую обувь.
  • Соблюдать предельную осторожность при перемещении и транспортировке емкостей с жидким азотом.
  • Сосуды Дьюара и криодеструкторы должны храниться в строго вертикальном положении в прохладном, хорошо вентилируемом месте, вдали от зон активного перемещения персонала и пациентов, и быть надежно зафиксированы во избежание опрокидывания.
  • Во избежание образования конденсата емкости для хранения и криоспреи должны храниться закрытыми в соответствии с регламентом производителя.
  • Крышки сосудов Дьюара не должны герметично блокировать горловину: они должны свободно прилегать или иметь клапаны сброса давления во избежание резкого нарастания давления паров азота и риска взрыва емкости.

Нормативные документы и внутренние регламенты

  1. Политика в области охраны труда и техники безопасности
  2. Положение о порядке получения информированного добровольного согласия
  3. Инструкция по инфекционному контролю и санитарно-эпидемиологическому режиму
  4. Журнал учета производственных факторов и профессиональных рисков
  5. Паспорт безопасности химической продукции: жидкий азот

Список литературы

  • Aaron J. Morgan, Elston, M.D. – Medscape, Drugs, Conditions and Procedures, 2010
  • Cryotherapy – British Association of Dermatologists
  • Zimmerman EE, Crawford P. Cutaneous cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-24. Journal
  • Guidelines of care for cryosurgery. American Academy of Dermatology Committee on Guidelines of Care. J Am Acad Dermatol. 1994 Oct;31(4):648–53. PubMed
  • Miller-Keane Encyclopaedia and Dictionary of Medicine, Nursing, Allied Health, Seventh Edition, 2003 by Saunders
  • Royal New Zealand College of General Practitioners — The Standard for New Zealand General Practice, 2011–2014, Indicator 18, Medical Equipment

Дополнительные материалы на DermNet

  • Криотерапия
  • Нехирургические физические методы деструкции — курс по распространенным новообразованиям кожи для медицинских специалистов

Другие ресурсы

 

Книги по дерматологии