Что такое натуральная оспа?

Натуральная оспа — это высококонтагиозное и в ряде случаев смертельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом натуральной оспы (Variola virus). Она существовала на протяжении тысячелетий и была причиной множества опустошительных эпидемий. Масштабная вакцинация в период с 1940 по 1970-е годы привела к глобальной ликвидации вируса, и в 1980 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально объявила о полной эрадикации натуральной оспы. Последний случай заражения в естественных условиях был зарегистрирован в Сомали в 1977 году. Единственные оставшиеся известные изоляты вируса оспы хранятся в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США и в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор» в России. В настоящее время интерес к натуральной оспе возрождается в связи с опасениями возможного применения вируса в качестве агента биотерроризма.

Существует две клинические формы натуральной оспы: variola major и variola minor (алястрим). Variola major — наиболее распространенная и тяжелая форма, летальность при которой достигает около 30%. Variola minor встречается значительно реже, а показатель смертности при ней составляет менее 1%.

Вакциния 

Каково происхождение натуральной оспы и как она передается?

Вирус натуральной оспы появился в человеческой популяции тысячи лет назад; человек является его единственным естественным резервуаром. Наиболее эффективный путь передачи инфекции от человека к человеку — воздушно-капельный при вдыхании респираторных капель, выделяемых инфицированным. Как правило, для этого требуется прямой и достаточно длительный контакт «лицом к лицу». Инфекция также может передаваться контактным путем: при прикосновении к элементам кожной сыпи, язвам и коркам больного либо через контаминированную одежду, полотенца и постельное белье.

Каковы признаки и симптомы натуральной оспы?

Инфицирование вирусом натуральной оспы начинается с инкубационного периода, длящегося от 7 до 17 дней (в среднем 12–14 дней). В этот период у большинства людей клинические проявления отсутствуют, и они не представляют опасности для окружающих. Первым клиническим проявлением заболевания является продромальный период продолжительностью от 2 до 4 дней, для которого характерны:

  • Лихорадка (> 40 °C)
  • Общее недомогание и разбитость
  • Интенсивная головная боль
  • Тошнота и рвота
  • Ломота во всем теле, миалгии
  • Боль в горле
  • Возможная контагиозность пациента уже на этой стадии.

Характерная сыпь появляется после продромального периода и проходит несколько стадий эволюции общей продолжительностью до 20 дней и более. Наиболее контагиозным этапом является ранний период высыпаний, длящийся около 4 дней. Признаки этой стадии включают:

  • Появление мелких красных пятен (энантемы) на языке и слизистой оболочке полости рта, которые трансформируются в эрозии и язвы, содержащие вирус в высокой концентрации
  • Распространение экзантемы на лицо, верхние и нижние конечности (включая ладони и подошвы) и все тело в течение 24 часов (по времени совпадает со временным спадом лихорадки)
  • Трансформация пятен в плотные возвышающиеся папулы, которые затем становятся везикулами, заполненными экссудатом, с характерным центральным пупковидным вдавлением
  • Повторный подъем температуры тела, которая держится на высоких цифрах до момента формирования корок
  • Максимальная контагиозность больного отмечается именно в этот период, особенно при вскрытии элементов на слизистой оболочке рта и массивном выходе вируса в ротовую полость и глотку.

Везикулы эволюционируют в пустулы — приподнятые, округлые и плотные при пальпации элементы диаметром от 4 до 6 мм. Примерно через 5 дней пустулы начинают подсыхать с формированием плотных корок. Приблизительно через 3 недели от появления первых элементов высыпаний корки отпадают, оставляя после себя депигментированные или гиперпигментированные участки, которые со временем превращаются в характерные атрофические втянутые рубцы («оспины»). Пациент считается контагиозным до полного отпадения всех корок.

Как диагностируется натуральная оспа?

Клинический диагноз натуральной оспы устанавливается на основании остро возникшей фебрильной лихорадки и типичных мономорфных кожных высыпаний центробежного характера. Диагноз подтверждается выделением вируса из крови или содержимого элементов сыпи (методом ПЦР, электронной микроскопии или вирусологического посева), а также выявлением специфических антител к вирусу натуральной оспы в сыворотке крови. Данные исследования проводятся исключительно в специализированных референс-лабораториях максимального уровня биобезопасности.

С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику?

Клиническая картина натуральной оспы может иметь сходство со следующими патологиями:

  • Ветряная оспа (varicella), преимущественно встречающаяся у детей и характеризующаяся полиморфизмом сыпи с преимущественным поражением туловища
  • Генерализованный опоясывающий лишай (herpes zoster) у пожилых лиц и пациентов с иммунодефицитом, который обычно манифестирует с локального дерматомного очага
  • Импетиго, отличающееся локализованным поражением и формированием медово-желтых корок
  • Тяжелые кожные нежелательные реакции (SCAR) на лекарственные препараты — генерализованная экзантема, развивающаяся после приема медикаментов.

Каково лечение натуральной оспы?

Специфического этиотропного лечения с доказанной абсолютной эффективностью для натуральной оспы долгое время не существовало (в настоящее время разработаны противовирусные препараты, такие как тековиримат). Основой контроля над оспой является предотвращение ее распространения. При малейшем подозрении на натуральную оспу необходимо немедленно уведомить органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора; локализация очага является первостепенной задачей. Противоэпидемические мероприятия включают строгую респираторную и контактную изоляцию больного минимум на 17 дней и экстренную вакцинацию всех контактных лиц.

Ведение заболевшего включает поддерживающую и симптоматическую терапию: адекватную регидратацию, нутритивную поддержку, уход за глазами и назначение системных антибиотиков при развитии вторичных бактериальных инфекций кожи. Экстренная вакцинация в инкубационном периоде (особенно в течение первых 3 дней после контакта с источником инфекции) способна предотвратить развитие заболевания или существенно облегчить его тяжесть у большинства людей.

Пациент должен быть немедленно изолирован в бокс отрицательного давления. Медицинский персонал обязан строго соблюдать санитарно-гигиенические правила и использовать средства индивидуальной защиты (респираторы класса N95/FFP3, защитные очки/щитки, перчатки и противочумный костюм/халат) для исключения риска заражения.

Каковы осложнения натуральной оспы?

У большинства пациентов, перенесших натуральную оспу, остаются обширные рубцовые изменения кожи. К другим серьезным осложнениям относятся:

  • Поражения органа зрения, включая изъязвление роговицы и необратимую слепоту
  • Бронхопневмония
  • Артриты
  • Остеомиелит.

Как предотвратить заболевание натуральной оспой?

Рутинная массовая вакцинация населения против натуральной оспы была прекращена вскоре после того, как ВОЗ объявила о всемирной ликвидации болезни. Тем не менее стратегические запасы оспенной вакцины (на основе живого вируса осповакцины — Vaccinia virus) сохраняются на специальных складах на случай возможной вспышки. В частности, в США в феврале 2003 года была возобновлена программа вакцинации военнослужащих.

Наиболее надежный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение первых 10 лет, после чего постепенно угасает. Исторически вакцина обеспечивала защиту от инфицирования натуральной оспой у 95% привитых. Степень реальной протективной защиты у лиц, получивших последнюю плановую прививку более 30 лет назад, остается до конца не изученной.

Вакцинация проводится методом скарификации (внутрикожного нанесения разветвленной иглой) на участке кожи плеча диаметром около 5 мм. Место прививки необходимо закрывать повязкой и не расчесывать во избежание передачи вируса вакцинии другим людям или аутоинокуляции. Через несколько дней на месте введения появляется папула, трансформирующаяся в пузырек. В течение недели формируется пустула, через 2 недели она покрывается коркой, а к 3-й неделе заживает с образованием типичного поствакцинального рубчика.

При отсутствии прямого подтвержденного контакта с источником натуральной оспы вакцинация противопоказана следующим категориям лиц из-за высокого риска тяжелых побочных эффектов:

  • Беременные женщины
  • Лица с первичными и вторичными иммунодефицитами
  • Пациенты с распространенными кожными заболеваниями (ожоги, импетиго, атопический дерматит/экзема)
  • Лица, получающие иммуносупрессивную терапию (химиотерапия онкозаболеваний, цитостатики после трансплантации органов)
  • Пациенты с воспалительными заболеваниями глаз (риск попадания вируса вакцинии в орган зрения)
  • Лица с аллергией на компоненты вакцины (полимиксин B, стрептомицин, хлортетрациклин, неомицин).

Каковы нежелательные реакции на вакцинацию?

К типичным и нетяжелым осложнениям вакцинации относятся:

  • Болезненность, гиперемия, отек и изъязвление в месте инъекции
  • Регионарный лимфаденит
  • Лихорадка, общее недомогание, миалгии
  • Отсутствие кожной реакции: свидетельствует о неэффективности вакцинации («прививка не привилась»), требуется ревакцинация
  • Случайная аутоинокуляция (перенос вируса) на другие участки тела или контактным лицам
  • Вторичная бактериальная инфекция, вызванная Staphylococcus aureus или бета-гемолитическими стрептококками группы А (импетиго)
  • Многоформная эритема.

К тяжелым поствакцинальным реакциям относятся:

  • Тяжелые реакции вследствие распространенной аутоинокуляции (случайного переноса вируса)
  • Генерализованная вакциния: появление диссеминированных элементов на любых участках тела на протяжении недель или месяцев (легкие формы не требуют введения иммуноглобулина)
  • Вакцинальная экзема (eczema vaccinatum): развивается у лиц с атопическим дерматитом, характеризуется распространенными везикуло-пустулезными высыпаниями и последующим рубцеванием
  • Поствакцинальный энцефалит (частота около 15 случаев на 1 миллион привитых)
  • Прогрессирующая (некротическая) вакциния: локальный некроз в месте прививки с последующей диссеминацией по всему организму, развитием инфекционно-токсического шока, вторичной инфекции и летальным исходом.

Тяжелые поствакцинальные осложнения требуют терапии специфическим противооспенным иммуноглобулином (Vaccinia Immune Globulin, VIG). Современная форма для внутривенного введения заменила внутримышечные препараты, применявшиеся в 1960-х годах.

На DermNet

Дополнительные ресурсы

  • Smallpox — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)
  • Smallpox — Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)
  • Smallpox — Medscape Reference

 

Книги о заболеваниях кожи