Что такое подострая кожная красная волчанка?

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ; subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE) — это клинический вариант кожной красной волчанки. Она проявляется распространенными нерубцующимися фотосенситивными высыпаниями.

Лекарственно-индуцированная подострая красная волчанка

 

 

Посмотреть другие изображения кожной красной волчанки.

Кто находится в группе риска?

ПККВ диагностируется примерно у 10% всех пациентов с красной волчанкой.

  • Заболевание может развиваться в любом возрасте, у мужчин и женщин любой этнической принадлежности. Однако чаще всего ПККВ страдают женщины среднего возраста.
  • В Северной Америке ПККВ чаще регистрируется у представителей европеоидной расы.
  • Патология может ассоциироваться с другими аутоиммунными заболеваниями, включая синдром Шегрена, ревматоидный артрит и болезнь Крона.

Каковы причины подострой кожной красной волчанки?

Развитие ПККВ обусловлено совокупностью генетических факторов и триггеров внешней среды.

Генетические факторы

ПККВ ассоциирована с наследственным гаплотипом лейкоцитарного антигена человека (HLA)-A1-B8-DR3-DQ2-DRw52-C4null. Среди других генетических маркеров выделяют:

Факторы окружающей среды

Срыв иммунологической толерантности и развитие аутоиммунитета происходят под воздействием внешних триггеров, таких как ультрафиолетовое излучение (УФО) или прием фотосенсибилизирующих лекарственных средств.

Ультрафиолетовое облучение приводит к гиперэкспрессии антигена Ro/SSA на поверхности кератиноцитов, связыванию антител к Ro/SSA и последующему иммуновоспалительному каскаду.

По оценкам, от 20% до 40% случаев ПККВ являются лекарственно-индуцированными. Латентный период широко варьирует от нескольких дней (например, при использовании химиотерапевтических препаратов капецитабина и паклитаксела) до нескольких лет (описан случай манифестации высыпаний через 5 лет после начала приема тиазидного диуретика).

Препараты, наиболее часто индуцирующие ПККВ:

  • Тиазидные диуретики;
  • Тербинафин;
  • Блокаторы кальциевых каналов.

Среди прочих медикаментов, способных провоцировать ПККВ:

  • Тамоксифен;
  • Лансопразол;
  • Статины;
  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
  • Ингибиторы ФНО-альфа;
  • Лефлуномид;
  • Карбамазепин;
  • Доцетаксел;
  • Паклитаксел;
  • Капецитабин;
  • Ингаляционный тиотропий;
  • Напроксен.

Другие ассоциации

Злокачественные новообразования: накапливаются данные о временной связи манифестации ПККВ с онкологическими процессами (паранеопластический синдром), включая рак легкого, пищевода, предстательной железы, холангиокарциному и В-клеточную лимфому кожи.

Клинические проявления подострой кожной красной волчанки

ПККВ чаще всего манифестирует в виде нерубцующихся папулосквамозных или кольцевидных высыпаний.

  • Типичны кольцевидные бляшки с приподнятыми эритематозными краями и центром, свободным от высыпаний (центральное западение/очищение).
  • Бляшки склонны сливаться с формированием полициклических дугообразных очагов.
  • На поверхности элементов может присутствовать мелкопластинчатое шелушение.
  • В редких случаях по периферии очагов определяются везикулы, корки и буллезные элементы.
  • Высыпания, как правило, симметрично локализуются на открытых солнцу участках: шее, верхней части туловища (зона декольте, верхняя часть спины) и наружной поверхности плеч и предплечий.
  • Кожа лица обычно остается интактной.
  • Очаги разрешаются с развитием поствоспалительной гипопигментации; нормальная пигментация со временем восстанавливается без образования рубцов или атрофии.

Другие волчаночно-ассоциированные симптомы у пациентов с ПККВ включают:

Лекарственно-индуцированная волчанка по клинике может быть неотличима от идиопатической ПККВ. Ее характерными признаками могут выступать:

  • Более старший возраст дебюта;
  • Четкая хронологическая связь с приемом потенциального триггерного препарата;
  • Эритема лица по типу «бабочки»;
  • Вовлечение кожи нижних конечностей;
  • Буллезные, мишеневидные или васкулитоподобные морфологические варианты.

Осложнения

Около 50% пациентов с ПККВ соответствуют критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) для верификации диагноза системной красной волчанки (СКВ).

У беременных женщин с циркулирующими антителами к Ro/SSA существует риск рождения ребенка с неонатальной красной волчанкой (8–10%) и врожденной блокадой сердца (1–2%).

Как диагностируется подострая кожная красная волчанка?

Диагноз ПККВ выставляется на основании клинической картины, серологических маркеров и результатов биопсии кожи.

  • Примерно у 60% пациентов обнаруживается антинуклеарный фактор (АНФ/ANA);
  • Более чем в 80% случаев выявляются антитела к Ro/SSA;
  • Антитела к La/SSB, дсДНК, антигистоновые и Sm-антитела определяются значительно реже.

Гистологическая картина биоптата может напоминать другие формы кожной красной волчанки:

  • Определяется лимфоцитарный интерфейс-дерматит с вакуольной дистрофией базального слоя эпидермиса.
  • Атрофия эпидермиса и апоптотические кератиноциты (тельца Сиватта) выражены ярче, чем при дискоидной красной волчанке (ДКВ).
  • Периваскулярный и периаднексальный лимфоцитарный инфильтрат, фолликулярный гиперкератоз (пробки), утолщение базальной мембраны и отложение муцина в дерме выражены меньше, чем при ДКВ.
  • При прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ) выявляется гранулярное отложение IgG, IgM и фракции комплемента C3 вдоль дермо-эпидермального сочленения примерно у двух третей пациентов (тест волчаночной полосы / lupus band test).

Дифференцировать лекарственную форму ПККВ от идиопатической исключительно по данным гистологии невозможно.

Дифференциальный диагноз

В рамках дифференциальной диагностики ПККВ исключают другие формы кожной красной волчанки:

Также дифференциальный ряд включает следующие дерматозы:

Лечение подострой кожной красной волчанки

Общие мероприятия

Решающее значение имеет строгая фотопротекция:

  • Избегать пребывания на открытом солнце, находиться в тени;
  • Носить закрытую фотозащитную одежду с длинными рукавами и головные уборы;
  • Регулярно наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства широкого спектра действия (фотопротекторы с высокой степенью защиты UVA/UVB).

Топическая терапия

Местное лечение включает:

Системная терапия

Базисными средствами системной терапии ПККВ являются противомалярийные (аминохинолиновые) препараты, преимущественно гидроксихлорохин. Следует учитывать, что эффективность антималярийных препаратов существенно снижается у курящих пациентов.

Примерно в 25% случаев требуется назначение препаратов второй линии или комбинированная терапия:

Прогноз и течение заболевания

ПККВ, как правило, хорошо отвечает на проводимую терапию, хотя в весенне-летний период нередко наблюдаются сезонные рецидивы.

Приблизительно у 10–15% пациентов развивается развернутая клиническая картина системной красной волчанки с поражением внутренних органов (почек, ЦНС).

Лекарственно-индуцированная ПККВ регрессирует медленно даже после отмены причинного препарата (по данным исследований, среднее время полного очищения кожи составляет около 7 недель).