Что такое орофациальный гранулематоз?

Орофациальный гранулематоз (согласно определению Wiesenfeld, 1985 г.) представляет собой специфическую гистологическую находку в виде неказеозных гранулем в биоптатах слизистой оболочки полости рта или кожи лица при отсутствии верифицированного системного заболевания, способного вызывать гранулематозное воспаление. Таким образом, данное понятие включает в себя синдром Мелькерссона — Розенталя и хейлит Мишера (гранулематозный хейлит), однако исключает болезнь Крона, саркоидоз и гранулематоз с полиангиитом.

Следует отметить, что термин «орофациальный гранулематоз» нередко используется в расширительном смысле для обозначения любого гранулематозного процесса орофациальной зоны, включая болезнь Крона с орофациальными проявлениями и саркоидоз, а также может применяться к пациентам с аналогичной клинической картиной, у которых гранулемы не были обнаружены при биопсии.

В настоящем материале рассматривается строгое определение первичной (идиопатической) патологии.

У кого и по какой причине развивается орофациальный гранулематоз?

Орофациальный гранулематоз — редкое состояние, зарегистрированное практически во всех возрастных и этнических группах. Заболевание поражает мужчин и женщин с одинаковой частотой. Несмотря на то, что литературные данные указывают на более высокую частоту встречаемости среди лиц молодого возраста, в эту группу могут входить пациенты с нераспознанной болезнью Крона, поскольку у большинства детей с выявленными орофациальными гранулемами впоследствии верифицируется именно этот диагноз.

Этиология орофациального гранулематоза остается неясной. Предполагается, что в его основе лежит аберрантный иммунный ответ у лиц с генетической предрасположенностью. В качестве потенциальных триггеров рассматривались недиагностированная пищевая аллергия (например, на бензойную кислоту, пищевые ароматизаторы, коричный альдегид, корицу и шоколад), гиперчувствительность к стоматологическим материалам и инфекционные агенты, однако убедительных доказательств их ведущей роли нет. В одном клиническом случае триггером выступила контактная аллергия на пиросульфит натрия (распространенный консервант пищевых продуктов и напитков); процесс полностью разрешился после элиминации аллергена.

Считается, что формирующиеся гранулемы вызывают обструкцию лимфатических сосудов с развитием вторичной лимфедемы.

Каковы клинические проявления орофациального гранулематоза?

Наиболее типичным клиническим признаком является безболезненный отек одной или обеих губ. Чаще всего в процесс вовлекается нижняя губа. На начальных этапах отек имеет мягкоэластическую консистенцию и рецидивирующий характер, при этом каждый эпизод продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Со временем увеличение губы становится постоянным, а ткани приобретают плотную или резиноподобную консистенцию. Клинически данная картина неотличима от орофациальных проявлений болезни Крона и саркоидоза.

При выраженном выпячивании губ возможно формирование срединных трещин (срединный хейлит) или трещин в углах рта (ангулярный хейлит, заеды). Привычка облизывать губы может приводить к развитию простого раздражительного контактного дерматита. Кожа вокруг рта становится сухой, гиперемированной и шелушащейся.

Отек губ может достигать значительной степени, создавая механические препятствия для речи и приема пищи.

Отек может распространяться на полость рта с поражением внутренней поверхности щек или губ (формируя рельеф слизистой по типу «булыжной мостовой»), а также приводить к увеличению десен и языка.

Аналогичные изменения могут возникать в других зонах лица, в том числе в периорбитальной области, на щеках или подбородке.

К прочим симптомам орофациального гранулематоза со стороны полости рта относятся:

  • Болезненные язвы слизистой оболочки рта — могут напоминать афтозный стоматит либо образовывать хронические глубокие линейные язвы в переходных складках преддверия полости рта;
  • Складчатые разрастания слизистой оболочки — обычно локализуются глубоко в переходных складках между десной и слизистой щек/губ или позади дистальных моляров;
  • Складчатый язык (lingua plicata, бороздчатый язык).

Поражение может ассоциироваться с периферическим параличом лицевого нерва, что составляет классическую триаду синдрома Мелькерссона — Розенталя.

Гранулематозный хейлит

Гранулематозный хейлит

Гранулематозный хейлит

Как диагностируется орофациальный гранулематоз?

Диагноз орофациального гранулематоза базируется на клинических данных (рецидивирующий отек лица или губ, переходящий в персистирующий) и выявлении неказеозных гранулем при глубокой инцизионной биопсии тканей. Тем не менее гранулематозные структуры обнаруживаются менее чем в 50% биоптатов. Часто выявляются лишь дилатация лимфатических и кровеносных сосудов, отек стромы и неспецифический воспалительный инфильтрат. Специфическое гистохимическое окрашивание на микобактерии и грибы, а также поляризационная микроскопия для исключения инородных тел должны давать отрицательный результат.

Необходимо исключить известные системные гранулематозы, такие как туберкулез, саркоидоз и болезнь Крона. Дополнительное диагностическое обследование включает:

При идиопатическом орофациальном гранулематозе все результаты должны оставаться в пределах нормы или быть отрицательными. Клиническая информативность аллергологического тестирования в настоящее время остается дискутабельной.

Описаны наблюдения манифестации болезни Крона спустя несколько лет после появления орофациального отека, в связи с чем требуется регулярное диспансерное наблюдение и повторное обследование при возникновении симптомов со стороны ЖКТ (боли в животе, диарея).

Как лечится орофациальный гранулематоз?

Ввиду неясной этиологии заболевания методов этиотропного излечения не существует. Спонтанная ремиссия возможна, однако наблюдается крайне редко. Лечение показано при наличии выраженного болевого синдрома, косметического дефекта или функциональных нарушений.

Основу фармакотерапии составляют кортикостероиды:

Препараты группы тетрациклинов, антибактериальные средства с антианаэробным действием (например, метронидазол) или дапсон могут способствовать регрессу отека.

Местный ингибитор кальциневрина такролимус применяется в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами при умеренно выраженном отеке.

В большинстве случаев в дополнение к стероидной терапии требуется назначение базисных иммуносупрессивных препаратов. Согласно данным серий клинических наблюдений, терапевтический эффект продемонстрировали метотрексат, гидроксихлорохин, клофазимин, азатиоприн и низкие дозы талидомида. Успешно применяются биологические препараты — ингибиторы ФНО-α, такие как инфликсимаб.

Клинический ответ на терапию развивается медленно. Частичная или полная ремиссия достигается у большинства пациентов, однако процесс лечения может занимать годы. Отек купируется значительно лучше, чем эрозивно-язвенные элементы слизистой оболочки.

При стойком массивном увеличении тканей, препятствующем нормальной речи или жеванию, может потребоваться хирургическая коррекция (редукционная хейлопластика).

Литература

  • Al Johani KA, Moles DR, Hodgson TA, Porter SR, Fedele S. Orofacial granulomatosis: clinical features and long-term outcome of therapy. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 611-20.
  • Grave B, McCullough M, Wiesenfeld D. Orofacial granulomatosis – a 20-year review. Oral Diseases 2009; 15: 46–51.
  • Leäo JC, Hodgson T, Scully C, Porter S. Review article: orofacial granulomatosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1019–1027.
  • Tran V, Wong C, Belobrov S, De Cruz R, Morgan V, Scardamaglia L. Orofacial granulomatosis secondary to sodium metabisulfite contact allergy. Br J Dermatol. 2025;193(2):330-331. doi:10.1093/bjd/ljaf132. Journal

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы