Что такое хронический язвенный стоматит?

Хронический язвенный стоматит был впервые выделен в качестве самостоятельной нозологической единицы в 1990 году как редкое аутоиммунное заболевание, проявляющееся болезненными язвами в полости рта с многолетним волнообразным течением (чередованием ремиссий и рецидивов). В отличие от большинства других буллезных и язвенных аутоиммунных дерматозов полости рта, данная патология слабо реагирует на терапию глюкокортикостероидами.

Стоматит — воспаление слизистой оболочки полости рта.

У кого развивается хронический язвенный стоматит?

Хронический язвенный стоматит относится к числу орфанных заболеваний: в мировой литературе описано менее 100 подтвержденных случаев. Заболевание поражает практически исключительно белых женщин старшего зрелого и пожилого возраста (средний возраст дебюта составляет около 60 лет). Описаны единичные случаи развития стоматита у мужчин и молодых женщин. Нередко с момента манифестации клинических симптомов до постановки корректного диагноза проходят многие годы. Патогенез заболевания напрямую связан с циркуляцией аутоантител против антигенов ядер кератиноцитов многослойного плоского эпителия. Специфический антиген-мишень был идентифицирован как ядерный белок DeltaNp63alpha.

Клиническая картина хронического язвенного стоматита

Хронический язвенный стоматит проявляется болезненными эрозиями (поверхностными язвенными дефектами) слизистой оболочки рта, которые клинически могут имитировать эрозивно-язвенную форму красного плоского лишая. Процесс также может клинически напоминать другие аутоиммунные заболевания, протекающие с образованием язв полости рта, такие как вульгарная пузырчатка и пемфигоид слизистых оболочек (рубцующийся пемфигоид), или протекать по типу десквамативного гингивита.

Язвенные дефекты локализуются на слизистой десен, щек и языка. Болезнь протекает годами, сопровождаясь эпизодами самопроизвольного стихания и рецидивов. В крайне редких случаях описаны сопутствующие поражения слизистых оболочек гениталий и конъюнктивы. У некоторых пациентов на коже обнаруживаются высыпания, напоминающие очаги красного плоского лишая. До конца не установлено, сосуществует ли хронический язвенный стоматит с истинным красным плоским лишаем или является одной из его атипичных форм. Общее соматическое состояние пациентов, как правило, остается удовлетворительным.

Диагностика заболевания

Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических проявлений и результатов патоморфологического и иммунологического исследований.

При гистологическом исследовании биоптата слизистой оболочки определяются неспецифические воспалительные изменения, чаще всего имитирующие красный плоский лишай. Однако прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) выявляет диагностически значимое гранулярное («крапчатое») свечение IgG исключительно в нижних отделах эпителиального пласта — базальном и парабазальном слоях.

Непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) с использованием сыворотки крови пациента выявляет циркулирующие аутоантитела классов IgG и/или IgA к ядрам кератиноцитов эпидермиса кожи и эпителия пищевода морской свинки (при этом реакция на клетках линии HEp-2 и тканях почки остается отрицательной). Данные антитела получили название антинуклеарных антител, специфичных к многослойному плоскому эпителию (SES-ANA, stratified epithelium-specific antinuclear antibodies). Антиген, распознаваемый данными антителами, представляет собой белок ядерной фракции массой 70 кДа (DeltaNp63alpha). Для количественного определения этих аутоантител разработан твердофазный ИФА (ELISA). Титры SES-ANA, как правило, высоки и сохраняются даже на фоне клинической ремиссии, достигнутой медикаментозно; хотя при успешном лечении их титр может снижаться, полной серореверсии обычно не происходит. Титр антител не всегда коррелирует с активностью процесса, однако сочетанное присутствие антител классов IgG и IgA указывает на более тяжелое течение патологии.

Диагностические критерии по Chorzelski et al. (1998):

Большие критерии:

  • эрозивные или эксфолиативные поражения слизистой оболочки рта;
  • характерная иммуноморфологическая картина по данным РИФ и нРИФ.

Малые критерии:

  • хроническое рецидивирующее течение заболевания;
  • принадлежность к женскому полу старшей возрастной группы;
  • клинический ответ на терапию гидроксихлорохином в виде монотерапии или в комбинации с низкими дозами кортикостероидов.

Лечение хронического язвенного стоматита

Хронический язвенный стоматит типично резистентен к применению топических кортикостероидов и стандартных курсов пероральных стероидов. Тем не менее, превосходный первичный терапевтический ответ отмечается при назначении перорального гидроксихлорохина в дозе 200–400 мг/сутки. Такая тактика позволяет достичь длительной клинической ремиссии. При рецидивах на фоне длительной терапии гидроксихлорохином к схеме лечения могут быть добавлены малые дозы системных глюкокортикостероидов и/или дапсон.