Что такое некротизирующие заболевания пародонта?

Некротизирующие заболевания пародонта — это собирательный термин для группы относительно редких инфекционных поражений полости рта, отличительной чертой которых является изъязвление с некрозом (гибелью тканей).

Выделяют три основные клинические формы:

  1. Некротизирующий (язвенный) гингивит — поражает исключительно ткани десны.
  2. Некротизирующий (язвенный) пародонтит — сопровождается разрушением маргинального пародонта и зубодесневого прикрепления.
  3. Некротизирующий стоматит — процесс распространяется за пределы десен и опорно-удерживающего аппарата зуба, приводя к обширной деструкции слизистой оболочки и костных структур. Стоматит обозначает воспаление слизистой оболочки полости рта.

В клинической практике используются и другие названия этих состояний: язвенно-некротический гингивостоматит, рак водяной (нома), «окопный рот», гингивостоматит Венсана, острый мембранозный гингивит, болезнь Бержерона, фузоспириллематозная инфекция/гингивит, фагеденический гингивит, острый септический гингивит.

Кто входит в группу риска и почему развиваются эти заболевания?

Пусковым фактором служит скопление зубного налета на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта.

Однако решающую роль играют факторы макроорганизма (состояние общего иммунитета), на фоне которых условно-патогенная микрофлора зубного налета вызывает бурную некротическую реакцию. К доказанным предрасполагающим факторам относятся:

  • Иммунодефицитные состояния — ВИЧ-инфекция, лейкозы, нейтропения/агранулоцитоз, сахарный диабет, прием иммуносупрессивных препаратов;
  • Алиментарная дистрофия и дефицит питания;
  • Выраженный психоэмоциональный и физический стресс;
  • Курение — выступает частым триггером в сочетании с другими неблагоприятными факторами;
  • Генетическая предрасположенность.

Некротизирующие заболевания пародонта часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов (нередко являясь первым клиническим маркером выраженного иммунодефицита) и у детей раннего возраста в развивающихся странах (вследствие истощения). Вне этих групп населения заболевание диагностируется редко.

Первичным проявлением обычно становится некротизирующий гингивит. При отсутствии адекватной терапии и выраженном снижении иммунитета он может быстро трансформироваться в некротизирующий пародонтит или некротизирующий стоматит.

В очаге поражения обнаруживается полимикробная ассоциация, состоящая преимущественно из представителей резидентной флоры полости рта:

  • Бактерии — главным образом симбиоз спирохет и веретенообразных бацилл (фузобактерий);
  • Вирусы — включая цитомегаловирус (ЦМВ) и вирусы простого герпеса;
  • Грибы — в частности, дрожжеподобные грибы рода Candida.

Патогены проникают в слизистую оболочку рта: изначально в десневой край, а затем глубже — в опорно-удерживающие ткани зуба и соседние участки ротовой полости.

Клинические проявления

1. Некротизирующий гингивит

Некротизирующий гингивит характеризуется поражением десен с кратерообразным некрозом и срезанием верхушек межзубных десневых сосочков, выраженной болезненностью и кровоточивостью.

Основные жалобы пациентов:

  • Боль — постоянная, от умеренной до интенсивной, резко усиливающаяся при механическом давлении и жевании;
  • Кровоточивость — возникает спонтанно, а также при чистке зубов или приеме пищи.

Реже отмечаются:

  • Субфебрильная лихорадка;
  • Галитоз (резкий гнилостный запах изо рта).

При рецидивирующем течении пациенты могут отмечать продромальные явления, например жжение в деснах накануне острой манифестации воспаления.

Данные объективного осмотра:

  • Изъязвление и некроз маргинальной десны и межзубных сосочков со сглаживанием нормального рельефа («срезанные сосочки»);
  • Наличие серовато-белых фибринозных налетов (псевдомембран), покрывающих зоны некроза. При попытке их удаления обнажается кровоточащая эрозивно-язвенная поверхность;
  • Регионарный лимфаденит: подчелюстные и подбородочные лимфоузлы увеличены, плотноэластичные, болезненны при пальпации (особенно выражено у детей);
  • У ВИЧ-инфицированных лиц часто выявляются сопутствующие поражения слизистой рта: волосистая лейкоплакия, кандидоз полости рта или саркома Капоши.

Исходы некротизирующего гингивита:

  • Спонтанное разрешение без стойких анатомических дефектов;
  • Формирование резидуальных кратерообразных язвенных дефектов, служащих источником частых рецидивов;
  • Прогрессирование в некротизирующий пародонтит с поражением костной ткани, патологической подвижностью и последующей утратой зубов;
  • Генерализация процесса с исходом в некротизирующий стоматит и вовлечением обширных участков слизистой оболочки и костей лицевого скелета.

2. Некротизирующий пародонтит

Инфекционный процесс распространяется на связочный аппарат и альвеолярную кость одного или нескольких зубов. Деструктивные изменения выражены значительно сильнее, чем при изолированном гингивите. Пораженный зуб приобретает патологическую подвижность. Обнажается и подвергается лизису костная ткань альвеолярного отростка. Потеря костной опоры может протекать молниеносно, занимая считанные месяцы вместо типичных для обычного пародонтита лет.

Клиническая картина включает:

  • Интенсивную глубокую боль (ведущий симптом);
  • Спонтанную выраженную кровоточивость;
  • Резкий гнилостный запах изо рта;
  • Множественные участки некроза десневого края;
  • Быструю резорбцию альвеолярной кости;
  • Обильные фибринозные псевдомембраны;
  • Регионарную лимфаденопатию;
  • Субфебрилитет и симптомы интоксикации.

3. Некротизирующий стоматит

Тяжелая форма, при которой воспалительно-деструктивный процесс выходит за пределы альвеолярного края на слизистую оболочку щек, мягкого и твердого неба, дна полости рта. Заболевание сопровождается массивным некрозом мягких тканей с обнажением кости, выраженной секвестрацией и формированием дефектов челюстно-лицевой области. При отсутствии неотложной помощи состояние представляет прямую угрозу жизни (нома).

Диагностика

Диагноз основывается преимущественно на характерной клинической картине. Микробиологическое исследование соскоба/мазка выявляет смешанную веретено-спирохетозную флору. Биопсия обычно малоинформативна, поскольку демонстрирует картину неспецифического язвенно-некротического воспаления. Рентгенография челюстей (прицельные снимки или ортопантомография) необходима для оценки степени деструкции альвеолярной кости при пародонтите и стоматите.

Критически важно провести лабораторный скрининг на системную патологию: развернутый клинический анализ крови (для исключения лейкозов, нейтропении/агранулоцитоза) и тест на ВИЧ-инфекцию. У большинства ВИЧ-положительных пациентов с некротизирующими заболеваниями пародонта уровень CD4+ Т-лимфоцитов составляет менее 200 клеток/мкл, в связи с чем данные поражения служат маркером тяжелого иммунодефицита и прогрессирования ВИЧ. Тем не менее, у значительной части пациентов со сходным уровнем иммуносупрессии подобные поражения могут не манифестировать.

Лечение некротизирующих заболеваний пародонта

При раннем начале терапии и отсутствии декомпенсированной соматической патологии прогноз благоприятный.

1. Неотложные мероприятия в острой фазе:

  • Адекватное обезболивание — системные анальгетики (парацетамол) или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
  • Атравматичный дебридмент (механическое удаление некротизированных тканей и зубных отложений под местной анестезией);
  • Антисептические полоскания — 0,12–0,2% раствор хлоргексидина или гипертонический раствор натрия хлорида;
  • Щадящая, но тщательная гигиена полости рта (мягкие зубные щетки, флоссы);
  • Системная антибиотикотерапия при тяжелом течении или признаках интоксикации:
  • Противогрибковые средства — для профилактики или лечения вторичного кандидоза у пациентов с иммунодефицитом при назначении антибиотиков.

2. Устранение фоновых заболеваний и модификация факторов риска. Первостепенное значение имеет полный отказ от курения.

3. Хирургическая коррекция анатомических дефектов десны (после стихания острого воспаления):

  • гингивэктомия;
  • гингивопластика.

4. Регулярная профессиональная гигиена и диспансерное наблюдение для предотвращения рецидивов.

У пациентов с выраженной иммуносупрессией (например, на стадии СПИДа) сохраняется высокая склонность к рецидивирующему и непрерывно прогрессирующему течению.