Поражения слизистой оболочки полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника

Что такое воспалительные заболевания кишечника?

Выделяют две основные формы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) — язвенный колит и болезнь Крона. Обе патологии характеризуются болями в животе и диареей, иногда с примесью крови.

• Язвенный колит обычно поражает только толстую кишку.
• Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта от губ до ануса с формированием сегментарных (прерывистых) очагов поражения. Патоморфологически болезнь Крона характеризуется неказеозными гранулемами, однако при биопсии кишечника их выявляют не всегда.

Хотя эти два заболевания являются самостоятельными нозологиями, их точная дифференциальная диагностика может быть затруднена, особенно на ранних стадиях. В связи с этим выявление внекишечных поражений других органов помогает разграничить данные состояния.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

При обеих формах воспалительных заболеваний кишечника, помимо кишечных симптомов, могут развиваться системные клинические признаки. Изменения кожи и слизистой оболочки полости рта могут возникать при обоих состояниях, но значительно чаще наблюдаются при болезни Крона. В ряде случаев они манифестируют задолго до установления диагноза ВЗК, что побуждает врача провести обследование ЖКТ. У некоторых пациентов эти проявления рецидивируют синхронно с обострением кишечного воспаления. В случаях, когда поражение патогномонично и подтверждается специфической гистологической картиной, оно играет ключевую роль в верификации диагноза.

Признаки поражения слизистой оболочки рта при ВЗК

Патологические изменения лица и слизистой оболочки полости рта, ассоциированные с воспалительными заболеваниями кишечника, разделяют на четыре основные категории:

1. Специфические — развиваются исключительно в ассоциации с заболеванием кишечника и/или имеют характерную для него гистологическую картину (неказеозные гранулемы).
2. Неспецифические — встречаются у пациентов с ВЗК чаще, чем в общей популяции, однако могут возникать и изолированно; их патоморфологическая картина не является диагностическим маркером патологии кишечника.
3. Осложнения синдрома мальабсорбции — возникают вследствие хронического воспаления кишечника и приводят к дефициту витаминов, макро- и микроэлементов.
4. Побочные эффекты или осложнения фармакотерапии, применяемой для лечения основного заболевания кишечника.

Первые три категории изменений могут иметь решающее значение, ориентируя клинициста на поиск скрытой кишечной патологии и установление верного диагноза.

Оральные признаки болезни Крона

Слизистая оболочка полости рта при болезни Крона поражается часто: изменения выявляются почти у трети пациентов, а в педиатрической популяции эта доля еще выше. По данным ряда исследований, оральные симптомы предшествовали манифестации кишечной формы болезни Крона в 60% случаев. Отмечается некоторое преобладание среди лиц мужского пола.

1. Специфические изменения слизистой оболочки рта: орофациальная болезнь Крона.

У детей с болезнью Крона орофациальная гранулематозная форма может служить важнейшим дебютным проявлением, значительно опережающим поражение кишечника.

2. Неспецифические изменения полости рта и периоральной кожи, ассоциированные с болезнью Крона:

• Ангулярный хейлит (заеды);
• Афтозные язвы / афтозный стоматит — по данным литературы, встречаются у 20–30% пациентов с болезнью Крона, хотя некоторые авторы не отмечают роста заболеваемости по сравнению с общей популяцией. Клинически они неотличимы от обычных рецидивирующих афт;
• Рецидивирующие абсцессы полости рта;
• Эритема и шелушение периоральной зоны;
• Вегетирующий пиостоматит — крайне редкое проявление при болезни Крона;
• Ксеростомия (сухость во рту) — может приводить к быстрому развитию кариеса зубов, дискомфорту при ношении протезов и вторичным инфекциям;
• Галитоз (неприятный запах изо рта);
• Рецидивирующая рвота и регургитация могут вызывать болезненность слизистой оболочки полости рта, а желудочная кислота провоцирует эрозию эмали и кариес зубов.

Оральные признаки язвенного колита

Изменения слизистой оболочки полости рта регистрируются и у некоторых пациентов с язвенным колитом.

1. Специфические орофациальные изменения при язвенном колите: вегетирующий пиостоматит.

2. Неспецифические поражения полости рта и окружающей кожи, ассоциированные с язвенным колитом:

• Малые и большие афтозные язвы / стоматит — выявляются минимум у 10% больных, обостряются во время рецидивов кишечной симптоматики и регрессируют на фоне противовоспалительной терапии колита. Тем не менее их распространенность не превышает таковую в общей популяции;
• Глоссит (воспаление языка);
• Хейлит (воспаление красной каймы губ);
• Галитоз.

В крупном исследовании с участием детей с язвенным колитом выявлялись исключительно неспецифические изменения.

Орофациальные признаки мальабсорбции

Синдром мальабсорбции развивается в результате хронической диареи, алиментарной недостаточности, синдрома избыточного бактериального роста (СИБР), резекций кишечника, самого воспалительного процесса или приема медикаментов.

• Дефицит фолиевой кислоты (всасывается в тонкой кишке, поэтому характерен для болезни Крона) — острый болезненный эритематозный глоссит, сменяющийся гладким «полированным» языком при хроническом течении, а также трещины губ (хейлит).
• Железодефицит — бледность слизистых, атрофический глоссит, ангулярный хейлит.
• Дефицит цинка — клиническая картина энтеропатического акродерматита и акродерматитоподобных состояний, кандидоз полости рта, глоссит.
• Дефицит витамина A — белесоватые бляшки на слизистой оболочке рта вследствие патологического ороговения (кератинизации).
• Дефицит витаминов группы B — симптомокомплекс: стоматит – глоссит – ангулярный хейлит.
• Дефицит рибофлавина (витамина B2) (всасывается в тонкой кишке) — хейлоз, ангулярный хейлит, глоссит.
• Дефицит ниацина (витамина B3 / PP) — пеллагра (глоссит с ярко-красным отечным языком, стоматит).
• Дефицит витамина B12 (страдает при болезни Крона из-за поражения подвздошной кишки) — глоссит Гунтера (ярко-красный («лакированный») язык с эритематозными пятнами по краям и на спинке), ангулярный хейлит, эрозии и язвы полости рта, кандидоз полости рта, диффузный эритематозный мукозит, бледность слизистой, болезненность языка и слизистой рта, синдром «жжения во рту», снижение вкусовой чувствительности.
• Дефицит витамина C (цинга) — отечность десен, гиперплазия сосочков, геморрагии.
• Дефицит витамина K — спонтанная кровоточивость десен.

Орофациальные изменения, обусловленные медикаментозной терапией ВЗК

Для лечения воспалительных заболеваний кишечника применяется широкий спектр фармакологических средств, включая антибиотики, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), иммуносупрессоры, противодиарейные и анальгетические препараты. Ниже приведен алфавитный список основных препаратов и их побочных эффектов со стороны полости рта.

Для препаратов азатиоприн и микофенолата мофетил, которые широко используются в базисной терапии ВЗК, прямых токсических побочных эффектов со стороны полости рта не зарегистрировано.