Что такое энтеропатический акродерматит?

Энтеропатический акродерматит — это редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена цинка, которое характеризуется классической триадой: дерматитом, диареей и алопецией [1]. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и вызвано мутацией в гене SLC39A4, кодирующем белок-транспортер цинка [1,2].

Энтеропатический акродерматит

Энтеропатический акродерматит

Энтеропатический акродерматит

Что такое состояние, подобное энтеропатическому акродерматиту?

Состояние, подобное энтеропатическому акродерматиту, имеет аналогичные клинические проявления с классическим энтеропатическим акродерматитом, однако возникает вследствие приобретенного дефицита цинка или нарушений обмена аминокислот либо жирных кислот (дизметаболический акродерматит).

Кто входит в группу риска?

Подобные состояния подразделяют на вторичные, развившиеся вследствие приобретенного дефицита цинка, и обусловленные метаболическими нарушениями, не связанными с недостаточностью цинка [1].

Приобретенный дефицит цинка

Причины приобретенного дефицита цинка включают [1–4]:

  • Недостаточное поступление цинка с пищей (низкая концентрация в грудном молоке, нервная анорексия, полное парентеральное питание или неадекватный рацион);
  • Кишечную мальабсорбцию (целиакия, болезнь Крона, язвенный колит, муковисцидоз, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, повышенное потребление меди, железа или фитатов, синдром короткой кишки, лекарственные воздействия);
  • Повышенную экскрецию цинка с мочой (нефротический синдром, цирроз печени, тяжелые инфекции, сахарный диабет, чрезмерное употребление алкоголя, прием диуретиков);
  • Повышенные потери через ЖКТ (кишечные свищи, профузная диарея);
  • Повышенную потребность (беременность, период лактации, недоношенность);
  • Гипоальбуминемию и высокие метаболические потребности (термические ожоги, профузное потоотделение, цирроз печени, гемолиз).

Метаболические нарушения

Дизметаболический акродерматит

Термин «дизметаболический акродерматит» описывает высыпания, сходные с энтеропатическим акродерматитом, возникающие на фоне различных врожденных нарушений обмена веществ.

Дизметаболический акродерматит вызван дефицитом незаменимых аминокислот (в особенности изолейцина), жирных кислот или кофакторов, таких как биотин. Подобный дефицит может формироваться в результате чрезмерно строгой элиминационной диетотерапии либо выступать непосредственным следствием первичного ферментативного дефекта.

Метаболические заболевания, провоцирующие акродерматит-подобные поражения кожи [1–3]:

  • Органические ацидемии, включая:
    • пропионовую ацидемию;
    • метилмалоновую ацидемию;
    • глутаровую ацидурию 1-го типа;
    • множественный дефицит карбоксилаз;
  • Болезнь «кленового сиропа» (лейциноз);
  • Фенилкетонурию;
  • Дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы;
  • Цитруллинемию;
  • Дефицит карбамоилфосфатсинтетазы;
  • Квашиоркор [см. Белково-энергетическая недостаточность];
  • Приобретенный дефицит биотина вследствие несбалансированной диеты (редко).

Некролитическая мигрирующая эритема у взрослых может проявляться высыпаниями, неотличимыми от энтеропатического акродерматита, и ассоциирована с глюкагономой [1].

Каковы причины и патогенез заболевания?

В случаях, обусловленных приобретенным дефицитом цинка, нехватка этого микроэлемента приводит к нарушению кератинизации, подавлению клеточной пролиферации и дефектам клеточного и гуморального иммунного ответа [1].

При метаболических нарушениях нехватка аминокислот или незаменимых жирных кислот вызывает угнетение роста и замедление дифференцировки кератиноцитов [1].

Клинические проявления

Как и классическая форма заболевания, акродерматит-подобное состояние обычно манифестирует характерной триадой: дерматитом, диареей и алопецией [2].

Кожные симптомы

Дерматологические проявления включают [1–3]:

  • Акральное и периорифициальное (вокруг рта, глаз, ануса и половых органов) расположение очагов;
  • Четко очерченные, симметричные эритематозные, экзематозоподобные или псориазиформные бляшки, а также везикуло-буллезные элементы;
  • Ангулярный хейлит («заеды»);
  • Замедленное заживление ран.

Системные симптомы

Экстракутантные проявления варьируют в зависимости от причины заболевания, но часто включают [1,3,5]:

  • Задержку физического развития (гипотрофию);
  • Неврологическую симптоматику: задержку психомоторного развития, судорожный синдром, мышечную гипотонию;
  • Офтальмологические нарушения: катаракту, пигментный ретинит;
  • Лабораторно-метаболические сдвиги: ацидоз, кетоз, гипераммониемию.

Осложнения

Течение заболевания может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции или развитием поверхностного кандидоза [1].

Декомпенсация врожденного нарушения метаболизма на фоне интеркуррентных инфекций или стресса может приводить к метаболическому кризу и тяжелому ацидозу с потенциально летальным исходом [5]. При наследственных дефектах обмена веществ часто формируются стойкие инвалидизирующие неврологические расстройства [1,5,6].

Как устанавливается диагноз?

Приобретенный дефицит цинка подтверждается снижением концентрации цинка в сыворотке крови и снижением уровня щелочной фосфатазы (цинк-зависимого фермента) [2]. При псевдоакродерматитах метаболического генеза уровни цинка и щелочной фосфатазы, как правило, остаются в пределах нормы [1].

В клиническом анализе крови могут выявляться цитопении различного характера (анемия, лейкопения) как при дефиците цинка, так и при органических ацидемиях [2,5].

Стартовый лабораторный комплекс при подозрении на органическую ацидемию включает [5]:

  • газы крови (pH, парциальное давление углекислого газа);
  • бикарбонаты;
  • лактат;
  • электролиты сыворотки;
  • мочевину и креатинин;
  • глюкозу крови;
  • пируват;
  • аммиак крови.

Определение профиля аминокислот, исследование активности специфических ферментов и оценка экскреции органических кислот с мочой позволяют точно верифицировать конкретное метаболическое заболевание [1,5].

Программы неонатального скрининга позволяют выявлять большинство врожденных нарушений обмена, способных индуцировать развитие дизметаболического акродерматита [5].

При биопсии кожи выявляются неспецифические гистологические изменения: характерны выраженная бледность верхних слоев шиповатого слоя эпидермиса (отек и вакуолизация) и сливной паракератоз [7].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:

  • Энтеропатический акродерматит — дифференцируется молекулярно-генетическим тестированием гена SLC39A4 [2];
  • Атопический дерматит — в типичных случаях щадит область подгузника и не сопровождается выраженными системными метаболическими симптомами;
  • Псориаз — проявляется эритематозно-сквамозными бляшками, образование везикуло-буллезных и экзематозных элементов для него не характерно [1,3];
  • Пеленочный дерматит — строго ограничен областью контакта с подгузником и протекает без системных проявлений.

Лечение

Состояние, вызванное приобретенным дефицитом цинка, успешно купируется пероральным приемом препаратов цинка. Рекомендованная стартовая доза обычно составляет 0,5–1 мг/кг/сутки в пересчете на элементарный цинк [2]. Необходимость пожизненной поддерживающей терапии определяется характером основного заболевания [2,8].

Терапия акродерматита, ассоциированного с наследственными нарушениями обмена веществ, строится на строгой специализированной диетотерапии с ограничением токсических субстратов и назначении специфических нутритивных добавок (кофакторов, незаменимых аминокислотных смесей) для коррекции метаболизма [5]. Ведение таких пациентов требует обязательного участия врача-генетика и диетолога.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от первопричины развития синдрома.

Приобретенный дефицит цинка

При своевременной верификации диагноза прогноз благоприятный [8,9]. Дерматологические поражения, гастроинтестинальные симптомы и эмоционально-поведенческие расстройства полностью регрессируют в течение нескольких дней или недель после начала заместительной терапии цинком [9].

Метаболические заболевания

При отсутствии своевременной диагностики врожденные метаболические нарушения ассоциированы с высоким уровнем неонатальной летальности. Проведение программ неонатального скрининга существенно улучшает выживаемость [5]. Тем не менее, у значительной части пациентов даже на фоне ранней коррекции сохраняются риски развития повторных метаболических кризов и стойких когнитивных нарушений [5,6].

Литература

  1. Tabanlioğlu D, Ersoy-Evans S, Karaduman A. Acrodermatitis enteropathica-like eruption in metabolic disorders: acrodermatitis dysmetabolica is proposed as a better term. Pediatr Dermatol. 2009;26(2):150–4. doi:10.1111/j.1525-1470.2008.00803.x. PubMed
  2. Gehrig KA, Dinulos JG. Acrodermatitis due to nutritional deficiency. Curr Opin Pediatr. 2010;22(1):107–112. doi:10.1097/MOP.0b013e328335107f. PubMed
  3. Crone J, Huber WD, Eichler I, Granditsch G. Acrodermatitis enteropathica-like eruption as the presenting sign of cystic fibrosis--case report and review of the literature. Eur J Pediatr. 2002;161(9):475–8. doi:10.1007/s00431-002-0982-0. PubMed
  4. Corbo MD, Lam J. Zinc deficiency and its management in the pediatric population: a literature review and proposed etiologic classification. J Am Acad Dermatol. 2013;69(4):616-24.e1. doi:10.1016/j.jaad.2013.04.028. PubMed
  5. Bodamer O. Organic academias: an overview and specific defects. UpToDate, 2020. Доступно здесь [дата обращения: 4 апр 2020]
  6. Grünert SC, Müllerleile S, de Silva L, et al. Propionic acidemia: neonatal versus selective metabolic screening. J Inherit Metab Dis. 2012;35(1):41–9. doi:10.1007/s10545-011-9419-0. PubMed
  7. Lie E, Sung S, Yang SH. Adult autoimmune enteropathy presenting initially with acquired acrodermatitis enteropathica: a case report. BMC Dermatol. 2017;17(1):7. doi:10.1186/s12895-017-0059-4. PubMed
  8. Abrams SA. Zinc deficiency and supplementation in children. UpToDate 2020. Доступно здесь [дата обращения: 14 апр 2020]
  9. Krebs NF. Update on zinc deficiency and excess in clinical pediatric practice. Ann Nutr Metab. 2013;62 Suppl 1:19–29. doi:10.1159/000348261. PubMed

Материалы на DermNet