Что такое некролитическая мигрирующая эритема?

Некролитическая мигрирующая эритема (НМЭ) — это характерный дерматоз, наиболее часто развивающийся в структуре синдрома глюкагономы. Синдром глюкагономы обусловлен медленно растущей злокачественной опухолью из альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Глюкагонома встречается крайне редко и диагностируется преимущественно у пациентов старше 50 лет. Опухоль секретирует избыточное количество гормона глюкагона.

Клинические проявления гиперсекреции глюкагона также включают:

  • Сахарный диабет
  • Снижение массы тела (кахексия)
  • Диарею
  • Неврологические и психические расстройства
  • Венозные тромбозы (флеботромбозы)
  • Анемию
  • Гипоаминоацидемию (снижение уровня циркулирующих аминокислот в плазме крови)

Сходная кожная симптоматика может наблюдаться и при других патологических состояниях:

  • Циррозе печени
  • Целиакии
  • Муковисцидозе, приводящем к синдрому мальабсорбции в кишечнике
  • Алиментарном дефиците аминокислот, цинка и незаменимых жирных кислот
  • В редких случаях — на фоне терапии высокими дозами глюкагона при врожденном гиперинсулинизме (ятрогенная некролитическая мигрирующая эритема)

Как выглядит некролитическая мигрирующая эритема?

Некролитическая мигрирующая эритема может локализоваться на любых участках кожного покрова, однако чаще всего поражает аногенитальную область, ягодицы, паховые складки и дистальные отделы нижних конечностей. Течение дерматоза волнообразное. Заболевание манифестирует появлением кольцевидных пятен и бляшек эритемы, на поверхности которых формируются буллезные элементы (пузыри), подвергающиеся некрозу, эрозированию и покрывающиеся корками. Высыпания могут сопровождаться выраженным зудом и болезненностью. По мере разрешения очагов нередко сохраняется резидуальная гиперпигментация коричневого цвета.

Патологический процесс также затрагивает слизистые оболочки и придатки кожи: характерны глоссит («лакированный», болезненный язык), стоматит, хейлит с сухостью и трещинами губ, а также продольная исчерченность и дистрофия ногтевых пластин.

Некролитическая мигрирующая эритема

Некролитическая мигрирующая эритема

Некролитическая мигрирующая эритема

Некролитическая мигрирующая эритема

Некролитическая мигрирующая эритема

Клиническая картина некролитической мигрирующей эритемы схожа с проявлениями энтеропатического акродерматита, обусловленного дефицитом цинка.

Каков патогенез некролитической мигрирующей эритемы?

Точный патогенез дерматоза остается до конца не изученным. Предполагается, что развитие поражения кожи связано с относительным дефицитом цинка, аминокислот или полиненасыщенных жирных кислот, возможно, вследствие снижения опухолью синтеза альбумина, выступающего их физиологическим транспортером.

Гиперглюкагонемия способна стимулировать воспалительные каскады в коже, в особенности в зонах трения и мацерации. Гормон также усиливает глюконеогенез, индуцируя гипергликемию и развитие вторичного сахарного диабета. Выраженный катаболизм белков и липидов приводит к прогрессирующей потере веса, анемии и тяжелой гипоаминоацидемии.

Как диагностируется некролитическая мигрирующая эритема?

Лабораторная диагностика включает следующие исследования:

  • Клинический анализ крови (для выявления нормохромной нормоцитарной анемии)
  • Глюкозотолерантный тест (для подтверждения нарушений углеводного обмена)
  • Биохимический анализ крови с оценкой печеночных ферментов (позволяет заподозрить метастатическое поражение печени)
  • Определение уровня глюкагона в сыворотке крови (концентрация может превышать референсные значения в 1000 раз)
  • Определение аминокислотного профиля сыворотки крови (характерно выраженное снижение концентраций)
  • Определение базального уровня инсулина, гастрина и вазоактивного интестинального пептида (ВИП) для исключения множественной эндокринной неоплазии

При биопсии кожи из краевой зоны высыпаний при некролитической мигрирующей эритеме выявляются периваскулярный дермальный инфильтрат, баллонирующая дегенерация, спонгиоз и некролиз поверхностных слоев шиповатого и зернистого слоев эпидермиса с формированием субкорнеальных расщеплений.

Глюкагонома чаще всего локализуется в хвосте поджелудочной железы и верифицируется с помощью компьютерной томографии (КТ). Также диагностическую ценность имеют обзорная рентгенография органов грудной клетки, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография чревного ствола.

Каковы методы лечения некролитической мигрирующей эритемы?

Кожные проявления некролитической мигрирующей эритемы, как правило, полностью регрессируют после радикального хирургического удаления глюкагономы. Однако при манифестации отдаленных метастазов (в частности, в печень) эффективность оперативного вмешательства значительно снижается.

На этапе предоперационной подготовки терапевтическую пользу оказывают аналоги соматостатина (октреотид), ингибирующие секрецию глюкагона. У ряда пациентов изолированное назначение препаратов цинка приводит к полному купированию кожного синдрома.

В рамках системной противоопухолевой терапии метастатических форм могут применяться химиотерапевтические препараты: стрептозоцин, фторурацил, дакарбазин в сочетании с октреотидом.

Пятилетняя летальность среди пациентов с диагностированной некролитической мигрирующей эритемой на фоне глюкагономы достигает 50%.

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Литература по дерматологии