Что такое пеллагра?

Пеллагра — это системное патологическое состояние, вызванное дефицитом витамина B3 (ниацина). Для него характерна классическая тетрада «4 Д» — дерматит, диарея, деменция и при отсутствии лечения — летальный исход (death). Название «пеллагра» происходит от итальянского словосочетания «pelle agra», что означает «шершавая кожа».

Фотосенсибилизирующий дерматит при пеллагре

Пеллагра

Пеллагра

Кто находится в группе риска?

Первичная пеллагра, развивающаяся вследствие алиментарного дефицита, широко распространена в развивающихся странах, где кукуруза (маис) служит основным продуктом питания, а также в регионах, пострадавших от затяжных гуманитарных катастроф, голода или военных действий. Несмотря на то, что кукуруза содержит ниацин, он находится в химически связанной форме (ниацитин), которая не усваивается организмом без предварительной щелочной обработки; кроме того, белки кукурузы крайне бедны триптофаном. Пеллагра по-прежнему эндемична в ряде регионов Индии, Китая и некоторых странах Африки.

В развитых странах многие продукты (в частности, хлебобулочные изделия и крупы) обогащаются ниацином, поэтому пеллагра встречается казуистически редко. Тем не менее тяжелые ограничения в питании могут спровоцировать ее развитие наряду с другими симптомами мальнутриции — например, при хроническом алкоголизме, нервной анорексии или жестких несбалансированных диетах. Хроническая алкогольная интоксикация является ведущей причиной пеллагры в развитых странах.

Вторичная пеллагра развивается на фоне достаточного поступления нутриентов с пищей вследствие следующих причин:

  • Синдром мальабсорбции: воспалительные заболевания кишечника, хроническая диарея, болезнь Уиппла, а также перенесенные хирургические вмешательства на ЖКТ (включая бариатрические операции, в частности гастрошунтирование);
  • Медикаментозные воздействия:
    • Блокада пути превращения триптофана в ниацин: например, азатиоприн, хлорамфеникол, 5-фторурацил, этионамид, лейцин, карбамазепин;
    • Действие структурных аналогов ниацина: например, изониазид, 6-меркаптопурин;
  • Метаболическое истощение («синдром обкрадывания»): при карциноидном синдроме триптофан усиленно расходуется опухолевой тканью на синтез серотонина в ущерб образованию ниацина.

Особая форма пеллагроподобного синдрома наблюдается при болезни Хартнупа (MIM 234500) — аутосомно-рецессивном нарушении, вызванном мутацией в гене SLC6A19, что приводит к нарушению всасывания триптофана в кишечнике и его избыточной потере с мочой.

В чем причина развития пеллагры?

Пеллагра развивается в результате дефицита ниацина. Около половины суточной потребности организма покрывается за счет ниацина, поступающего с пищей. Вторая половина синтезируется эндогенно из незаменимой аминокислоты триптофана. Ниацин содержится во многих продуктах животного происхождения (в виде никотинамида) и растительной пище (в виде никотиновой кислоты). Сбалансированный рацион, включающий молоко, яйца, красное мясо, птицу, рыбу, арахис, бобовые и семена, полностью обеспечивает организм ниацином и триптофаном.

Ниацин критически важен для клеточного метаболизма. Он входит в состав никотинамидадениндинуклеотида (НАД, NAD) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ, NADP), служащих коферментами для более чем 100 ферментов, участвующих в обмене углеводов, липидов, белков и алкоголя, а также в репарации ДНК и межклеточной сигнализации. В связи с этим пеллагра в первую очередь поражает ткани с высоким уровнем энергопотребления и быстрой пролиферацией клеток: кожные покровы, желудочно-кишечный тракт и головной мозг.

Каковы клинические признаки пеллагры?

Классическая клиническая картина складывается из «правила 4 Д»: дерматит, диарея, деменция и неминуемый летальный исход при отсутствии лечения. Однако развернутая тетрада наблюдается не у всех пациентов. Поражение кожи нередко служит первичным манифестным признаком, возникающим преимущественно в весенне-летний период.

Слизисто-кожные проявления пеллагры

  • Фоточувствительность:
    • Локализация на открытых инсоляции участках: тыл кистей, предплечья, лицо, V-образная зона шеи и декольте, дистальные отделы голеней и тыл стоп;
    • Двусторонний симметричный характер поражения с четкими, резко очерченными границами;
    • В дебюте напоминает солнечный ожог: острое начало, яркая эритема, выраженный отек, болезненность и чувство жжения;
    • В редких случаях формируются везикулы и/или буллы;
    • Персистирующая эритема сменяется шелушением и гиперпигментацией;
    • Кожа огрубевает, становится утолщенной, лихенифицированной, сухой и шершавой;
    • «Воротник Казаля» (ожерелье Казаля) — характерная гиперпигментированная полоса эритемы и шелушения в виде замкнутого кольца вокруг шеи;
    • «Пеллагрические перчатки» и «пеллагрические сапоги» — гиперпигментированные бляшки с выраженным гиперкератозом и трещинами на кистях и стопах.

Кожные проявления пеллагры

Воротник Казаля

Пеллагрический дерматит стоп («пеллагрические сапоги»)

Пеллагрический дерматит на предплечьях

  • Аногенитальные поражения и изменения слизистых оболочек:
    • Глоссит: сухость, яркая эритема («кардинальский язык»), отек; появление борозд, эрозий и изъязвлений; на поздних стадиях формируется гладкий атрофичный язык со сглаженными сосочками;
    • Стоматит: болезненность, эритема, легкая ранимость и кровоточивость десен и слизистой оболочки полости рта;
    • Хейлит и ангулярный хейлит (заеды);
    • Аногенитальная зона: стойкая эритема, эрозии, мацерация;
    • Вагинит: эритематозно-воспалительные изменения слизистой оболочки влагалища;
    • Данные поражения, как правило, не характерны для лекарственно-индуцированной пеллагры и болезни Хартнупа.
  • Утолщение и гиперпигментация кожи:
    • Постепенное развитие выраженного гиперкератоза и гиперпигментации;
    • Преимущественная локализация над костными выступами (локти, колени, лодыжки);
    • Также не наблюдаются при медикаментозной пеллагре или болезни Хартнупа.
  • Дисфункция сальных желез:
    • Гиперплазия сальных желез с отложением плотных желтоватых фолликулярных чешуек;
    • Поражение волосистой части головы, кожи лба, лица, шеи, крыльев носа;
    • Себорея.

Симптомы со стороны ЖКТ

  • Ранние признаки: анорексия, тошнота, рвота, диффузные абдоминальные боли;
  • Диарея: манифестирует в 50% случаев; стул водянистый, со слизью или прожилками крови, диарея носит затяжной характер (более 4 недель).

Неврологические и психические расстройства

  • Поздний этап заболевания;
  • Начальные проявления: апатия, быстрая утомляемость, выраженная мышечная слабость;
  • Прогрессирование: упорные головные боли, спутанность сознания, раздражительность, тревожность, интенционный тремор, депрессивные эпизоды;
  • Тяжелая деменция и пеллагрическая энцефалопатия.

Особенности проявлений у лиц с темными фототипами кожи

У пациентов с более темными типами кожи эритема может визуализироваться неотчетливо, приобретая темно-коричневый или сероватый оттенок.

Каковы осложнения пеллагры?

  • Тяжелая белково-энергетическая недостаточность и алиментарная кахексия;
  • Вторичная бактериальная инфекция эрозивно-язвенных и трещиноватых дефектов кожи;
  • Прогрессирование психоневрологического дефицита с развитием делирия, галлюцинаторно-бредового синдрома, психоза, терминальной комы и гибели пациента.

Как диагностируется пеллагра?

Диагноз пеллагры базируется на характерной клинической картине в совокупности с оценкой факторов алиментарного или анамнестического риска. Рутинные лабораторные тесты и биопсия кожи не имеют специфических патогномоничных маркеров, однако могут выполняться для дифференциальной диагностики.

Критерием, надежно верифицирующим диагноз, служит быстрый положительный терапевтический ответ на введение препаратов ниацина (терапия ex juvantibus).

Болезнь Хартнупа верифицируется при обнаружении нейтральной аминоацидурии в суточном анализе мочи.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз дерматологических проявлений пеллагры включает:

Лечение пеллагры

Общие и превентивные мероприятия

  • Суточное потребление 15–20 мг ниацина предотвращает развитие дефицита во всех возрастных группах;
  • Профилактический прием ниацина рекомендован лицам, длительно получающим противотуберкулезную химиотерапию препаратами из группы аналогов (изониазид, этионамид);
  • Топические эмоленты и барьерные кремы используются для уменьшения сухости и смягчения очагов гиперкератоза;
  • Коррекция и устранение этиологических факторов (купирование алкогольной зависимости, лечение заболеваний ЖКТ).

Специфическая фармакотерапия

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует пероральный прием никотинамида в дозе не менее 300 мг/сутки, разделенной на несколько приемов, курсом 3–4 недели. Никотинамид предпочтительнее никотиновой кислоты, поскольку он не вызывает выраженной кожной вазодилатации и приливов жара (флеш-синдрома). При глубокой гипотрофии и кахексии показано комплексное назначение витаминов группы B и питательных смесей. Некоторым пациентам может потребоваться пролонгированная поддерживающая терапия.

Пациентам с болезнью Хартнупа необходим постоянный прием никотинамида, высокобелковая диета и строгая круглогодичная фотопротекция.

Прогноз

Выраженное улучшение клинического статуса наблюдается уже в течение первой недели после старта терапии препаратами ниацина. Диарея и эрозивно-воспалительные изменения слизистых оболочек регрессируют первыми — в течение нескольких дней. Кожные высыпания обычно полностью разрешаются в течение двух недель. Полное восстановление при хроническом многолетнем течении и тяжелом энцефалопатическом дефиците может занять больше времени.

При болезни Хартнупа своевременная терапия обеспечивает благоприятный прогноз; с возрастом выраженность клинических проявлений нередко уменьшается.