Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия)

Что такое болезнь Уиппла?

Болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия) — это крайне редкая бактериальная инфекция, способная поражать различные органы и системы организма. Заболевание названо в честь Джорджа Хойта Уиппла, впервые описавшего клинический случай в 1907 году, однако инфекционная этиология патологии была окончательно подтверждена только в 1961 году.

Каковы причины болезни Уиппла?

Возбудителем болезни Уиппла является повсеместно распространенная бактерия Tropheryma whipplei (T. whipplei) — грамположительная палочка. T. whipplei широко распространена в окружающей среде: ее обнаруживают в почве, сточных водах и фекалиях. Это внутриклеточный микроорганизм, поражающий макрофаги, что стимулирует секрецию интерлейкина-16 (ИЛ-16), запускает апоптоз макрофагов и приводит к утрате потенциала митохондриальных мембран. Бактерии патогномонично накапливаются в макрофагах собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Основной путь передачи — фекально-оральный.

Кто находится в группе риска?

Заболевание преимущественно регистрируется у мужчин европеоидной расы, средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 50 лет. Патология встречается чрезвычайно редко: общемировая заболеваемость оценивается приблизительно в 12 случаев в год. Наиболее высокая распространенность отмечается среди работников очистных сооружений, фермеров и работников сельского хозяйства, а также среди лиц, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, включая людей без определенного места жительства.

Согласно некоторым исследованиям, бессимптомными носителями T. whipplei в кишечнике являются до 35% здоровых людей. Не у всех инфицированных манифестирует заболевание: развитие симптоматики напрямую связано с особенностями иммунного ответа макроорганизма на внедрение возбудителя.

Специфические дефекты иммунного контроля создают условия для генерализации T. whipplei и диссеминации инфекции по всему организму.

Каковы клинические проявления болезни Уиппла?

К классической клинической тетраде болезни Уиппла относятся:

• Артралгии (боли в суставах)
• Прогрессирующее снижение массы тела
• Диарея — следствие тяжелого синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте)
• Абдоминальный болевой синдром

Тем не менее инфекция может вызывать полиорганное поражение с полиморфной симптоматикой. В клинической практике все чаще выявляются хронические локализованные формы заболевания.

Каковы дерматологические проявления болезни Уиппла?

Кожные симптомы при болезни Уиппла наблюдаются казуистически редко. Они могут быть следствием тяжелой нутритивной недостаточности (мальнутриции) либо обусловлены иммунопатологическими реакциями на системный инфекционный процесс.

Поражения кожи алиментарного генеза возникают на фоне мальабсорбции и профузной диареи:

• Гиперпигментация — пеллагроидного типа вследствие дефицита ниацина/витамина B3, дефицита цианокобаламина (витамина B12) или вторичной надпочечниковой недостаточности с гипокортицизмом
• Петехии или пальпируемая пурпура — вторичные по отношению к гиповитаминозу C или K
• Вторичная ладонно-подошвенная кератодермия или приобретенный ихтиоз — вследствие дефицита холестерина и эссенциальных липидов
• Периферические отеки — как проявление гипопротеинемии при экссудативной энтеропатии

Воспалительные изменения кожи являются результатом иммунного ответа на диссеминацию T. whipplei. Клинически они могут мимикрировать под следующие дерматозы:

• Экзема
• Псориаз
• Кожная красная волчанка
• Крапивница
• Узловатая эритема
• Узловатая почесуха (пруриго Гайда)

Узлы

Экзематозные бляшки

Гиперпигментированные папулы

Как диагностируется болезнь Уиппла?

Неспецифичность клинической картины в совокупности с исключительной редкостью заболевания существенно затрудняет своевременную верификацию диагноза.

Для подтверждения диагноза показана биопсия тканей (чаще всего слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки). Для обнаружения T. whipplei в биоптатах применяются:

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод амплификации ДНК, способный детектировать минимальное количество возбудителя
• ШИК-реакция (PAS-окрашивание) — окрашивает гранулы бацилл внутри макрофагов в ярко-малиновый/розовый цвет
• Электронная микроскопия — позволяет визуализировать микробные тела при сверхвысоком увеличении
• Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — окрашивание срезов специфическими поликлональными или моноклональными антителами против T. whipplei

Каково лечение болезни Уиппла?

Пациентам показана массивная системная терапия антибиотиками, обладающими хорошей проницаемостью через гематоэнцефалический барьер, для предотвращения и купирования нейроинфекции. Индукционный курс включает внутривенное введение цефтриаксона в дозе 2 г 1 раз в сутки на протяжении первых двух недель.

При верифицированном эндокардите и вовлечении ЦНС курс парентерального введения цефтриаксона или бензилпенициллина может быть пролонгирован.

Поддерживающий этап антибиотикотерапии продолжается до 1 года (стандартный режим: триметоприм + сульфаметоксазол перорально) для достижения стойкой эрадикации T. whipplei. Перед прекращением терапии рекомендуется контрольная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с повторной биопсией.

Каков прогноз при болезни Уиппла?

До установления бактериальной природы заболевания и внедрения антибактериальной терапии болезнь Уиппла характеризовалась абсолютной летальностью.

В первые часы от начала антибиотикотерапии возможно развитие реакции Яриша — Герксгеймера, а в течение первых двух недель — воспалительного синдрома восстановления иммунитета (IRIS / ВСВИ).

После завершения терапии может наступить латентный период длительностью 4–5 лет (и более), после чего у 10–15% больных развивается рецидив инфекции, особенно при неполной санации очагов в ЦНС.