Что такое атрофический вульвовагинит?

Атрофический вульвовагинит представляет собой патологическое истончение тканей женских наружных и внутренних половых органов. Часто название сокращают до «атрофического вагинита» (или «атрофического кольпита»), поскольку симптомы со стороны слизистой оболочки влагалища выражены наиболее ярко. В связи с высокой распространенностью у женщин пожилого возраста состояние также известно как сенильный вульвовагинит.

В чем причина атрофического вульвовагинита?

Развитие атрофического вульвовагинита напрямую связано с дефицитом эстрогенов, который может быть обусловлен:

  • менопаузой;
  • периодом лактации;
  • гиперпролактинемией;
  • приемом высоких доз гестагенов (прогестероновых препаратов);
  • терапией рака молочной железы (тамоксифен, ингибиторы ароматазы).

Каковы симптомы атрофического вульвовагинита?

Дефицит эстрогенов может также приводить к дизурии (рези и жжение при мочеиспускании), ургентным позывам, учащенному мочеиспусканию и недержанию мочи — совокупность этих симптомов классифицируется как генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС).

Микробиоценоз влагалища

Снижение концентрации эстрогенов приводит к нарушению нормального состава вагинального микробиоценоза. Микроорганизмы, доминирующие у женщин репродуктивного возраста (в первую очередь лактобактерии), исчезают и замещаются грамотрицательной флорой, такой как Escherichia coli, либо бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом. В связи с этим инфекции нижних мочевыводящих путей и мочевого пузыря встречаются у женщин в постменопаузе значительно чаще, чем в пременопаузе.

Как выглядит атрофия вульвы и влагалища?

Атрофический вульвовагинит вызывает характерные анатомические изменения наружных половых органов:

  • Бледность кожных покровов и слизистой оболочки вульвы;
  • Истончение, сглаживание и уменьшение половых губ;
  • Уменьшение капюшона клитора;
  • Появление ярко-красного образования слизистой оболочки или полипа у наружного отверстия мочеиспускательного канала (карункул уретры);
  • Истонченная, сухая слизистая оболочка влагалища с просвечивающими мелкими кровеносными сосудами и очаговыми участками петехий или эритемы;
  • При механическом растяжении вульвы легко формируются микронадрывы и трещины в области задней спайки и преддверия влагалища.

Требуются ли диагностические исследования?

При наличии клинических проявлений для верификации диагноза и исключения сопутствующей патологии могут проводиться следующие исследования:

  • Мазок со слизистой оболочки / микроскопия нативного мазка — позволяет выявить парабазальные эпителиальные клетки, характерные для постменопаузы, а также диагностировать инфекции;
  • Биопсия кожи и слизистых — показана для исключения воспалительных дерматозов (например, склероатрофического лихена) и неопластических процессов;
  • Цистоскопия и уродинамические тесты — при наличии дизурических расстройств;
  • Кольпоскопия влагалища и шейки матки — при наличии гинекологических жалоб и контактных кровотечений.

Общие меры по облегчению состояния

Пациенткам рекомендуются следующие базовые рекомендации по уходу:

  • Использовать очищающие средства без содержания мыла (синдеты) либо подмываться только теплой водой не чаще 1–2 раз в сутки;
  • Наносить эмоленты для чувствительной кожи или чистый белый вазелин при ощущении сухости и зуда в области вульвы;
  • Применять специализированные лубриканты во время полового акта (при появлении чувства жжения рекомендуется сменить средство на лубриканты на масляной основе или вазелин);
  • Использовать вагинальные увлажняющие гели длительного действия;
  • Пересмотреть прием антихолинергических средств, антигистаминных препаратов, деконгестантов и антидепрессантов, которые могут усиливать сухость слизистых оболочек;
  • Кратковременное нанесение топических глюкокортикостероидов может потребоваться при присоединении вторичного дерматита, вызванного действием ирритантов (мочи, гигиенических прокладок или синтетического белья).

Терапия препаратами эстрогенов

Золотым стандартом лечения атрофического вульвовагинита является местная эстрогенотерапия (рецептурные лекарственные средства). Препараты выпускаются в виде вагинального крема, суппозиториев (свечей) или вагинальных колец. Часто применяется крем с эстриолом (0,5 мг/сут ежедневно на протяжении 1–2 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу 1–2 раза в неделю). Препарат вводится с помощью аппликатора или пальцем. Также могут использоваться вагинальные таблетки с эстрадиолом.

Локальная терапия эстрогенами обеспечивает:

  • Нормализацию дифференцировки эпителиальных клеток влагалища;
  • Улучшение микроциркуляции и кровоснабжения влагалищной стенки;
  • Снижение вагинального pH до физиологических кислых значений;
  • Восстановление колонизации лактобактериями;
  • Увеличение толщины и эластичности слизистой оболочки влагалища;
  • Купирование вульвовагинального дискомфорта, зуда и сухости;
  • Улучшение сексуальной функции;
  • Снижение частоты рецидивов инфекций мочевыводящих путей.

Топические эстрогены считаются высокобезопасными, поскольку их системная абсорбция минимальна. Тем не менее их назначение требует осторожности или противопоказано при тяжелых заболеваниях печени, эстрогензависимых злокачественных новообразованиях и острых тромбоэмболических состояниях.

В ряде клинических ситуаций рассматривается системная менопаузальная гормональная терапия (пероральные таблетки, трансдермальные пластыри, гели, спреи), которая у женщин с сохраненной маткой обязательно комбинируется с прогестагенами. Однако ввиду потенциальных системных рисков системная МГТ редко назначается, если атрофический вульвовагинит является единственным клиническим проявлением климактерия.

Побочные эффекты и риски вагинальной эстрогенотерапии

Локальное применение эстрогенов может сопровождаться следующими нежелательными реакциями:

  • Зуд и жжение во влагалище в начале терапии;
  • Повышение риска развития вульвовагинального кандидоза (молочницы), вызванного Candida albicans;
  • Мастодиния (нагрубание и болезненность молочных желез — нечасто);
  • Кровянистые выделения из половых путей (редко).

При использовании поддерживающего режима (1–2 раза в неделю) системные побочные эффекты практически отсутствуют.

Другие методы лечения атрофического вульвовагинита

К альтернативным и экспериментальным методам вульвовагинального омоложения у пациенток с противопоказаниями или непереносимостью эстрогенотерапии относятся:

Оптимальные протоколы, доказательная база долгосрочной эффективности и профиль безопасности данных аппаратных и хирургических методик в настоящее время продолжают исследоваться.

Список литературы

  • Smith AL, Wein AJ. Estrogen replacement therapy for the treatment of postmenopausal genitourinary tract dysfunction. Discovery Medicine. 2010.
  • Arunkalaivanan A, Kaur H, Onuma O. Laser therapy as a treatment modality for genitourinary syndrome of menopause: a critical appraisal of evidence. Int Urogynecol J. 2017 May;28(5):681-685. doi: 10.1007/s00192-017-3282-y. PubMed
  • Vanaman M, Bolton J, Placik O, Guillen Fabi S. Emerging Trends in Nonsurgical Female Genital Rejuvenation. Dermatol Surg. 2016 Sep;42(9):1019–29. doi: 10.1097/DSS.0000000000000697. PubMed
  • Arroyo C. Fractional CO(2) laser treatment for vulvovaginal atrophy symptoms and vaginal rejuvenation in perimenopausal women. Int J Womens Health. 2017 Aug 28;9:591–595. doi: 10.2147/IJWH.S136857. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы