Что такое бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз (БВ) — частая причина патологических влагалищных выделений, развивающаяся вследствие дисбаланса микробиоты влагалища. У части пациенток при наличии лабораторных признаков БВ симптомы полностью отсутствуют. Заболевание не классифицируется как инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), хотя половая активность выступает значимым фактором риска.

Ранее бактериальный вагиноз называли неспецифическим вагинитом или гарднереллезом (гарднереллезным вагинитом).

У кого развивается бактериальный вагиноз?

Бактериальный вагиноз поражает женщин репродуктивного возраста. Сходные изменения микробиоценоза также нередко определяются у женщин в постменопаузе.

Метаанализ 2019 года (Peebles et al.) показал, что общая распространенность БВ среди женщин репродуктивного возраста в мире составляет от 23% до 29%.

Эпидемиологические показатели варьируют в зависимости от региона и этнической принадлежности. В США распространенность БВ наиболее высока среди темнокожих пациенток (22–51%), за ними следуют женщины латиноамериканского происхождения (16–32%), тогда как среди белых и азиатских женщин показатели ниже (9–24% и 6–11% соответственно). Аналогично в Великобритании распространенность БВ во время беременности оказалась выше у женщин афро-карибского происхождения (41%), чем у белых (12%) или азиатских пациенток (6%).

В чем причина бактериального вагиноза?

Бактериальный вагиноз обусловлен нарушением естественного микробного равновесия (микробиома) влагалища и ассоциирован с повышением влагалищного pH (>4,5).

В норме основу вагинальной микробиоты составляют лактобациллы (палочки Дедерлейна). При БВ происходит избыточное размножение условно-патогенных (преимущественно анаэробных) микроорганизмов, среди которых ведущую роль играют Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, а также представители родов Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus, Mobiluncus и порядка Clostridiales.

Исследования биоптатов слизистой оболочки влагалища показали, что Gardnerella vaginalis доминирует в структуре эпителиальных микробных биопленок при БВ.

БВ не считается в строгом смысле контагиозным заболеванием или классической ИППП: единый возбудитель отсутствует, а у половых партнеров-мужчин нет прямого нозологического эквивалента. Тем не менее активная половая жизнь повышает риск развития БВ, а данные исследований среди женщин, практикующих секс с женщинами, указывают на то, что передача вагинальных микроорганизмов между партнершами может иметь этиологическое значение.

К другим предрасполагающим факторам БВ относятся:

  • Спринцевание;
  • Незащищенные половые контакты с мужчиной (семенная жидкость имеет щелочной pH);
  • Недавний прием антибиотиков широкого спектра действия;
  • Курение табака.

Наличие внутриматочной спирали (ВМС) может увеличивать риск БВ, хотя точный механизм пока обсуждается. Предполагается роль нерегулярных и длительных кровянистых выделений, так как pH крови более щелочной по сравнению с нормальной средой влагалища.

Генетических полиморфизмов, достоверно ассоциированных с БВ, на сегодняшний день не выявлено.

Каковы клинические проявления бактериального вагиноза?

  • Не менее 50% женщин с микробиологическими признаками бактериального вагиноза не предъявляют никаких жалоб (бессимптомное течение).
  • Ведущий симптом — патологические выделения из половых путей: жидкие, водянистые, гомогенные, серовато-белого или желтоватого цвета, с выраженным кислым или «рыбным» запахом (аминный запах).
  • При изолированном БВ истинные признаки воспаления вульвы и влагалища (вагинит) отсутствуют, однако патологический секрет может вызывать умеренное раздражение и мацерацию прилежащих кожных покровов.

Каковы осложнения бактериального вагиноза?

  • Психоэмоциональный дискомфорт, снижение самооценки и сексуальная дезадаптация, особенно при рецидивирующем течении.
  • Повышенный риск инфицирования возбудителями ИППП и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), а также увеличение риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).
  • В акушерской практике нелеченый БВ ассоциирован с риском хориоамнионита, преждевременных родов и рождения маловесных детей.

Как диагностируется бактериальный вагиноз?

Анамнез и объективный осмотр

Заподозрить бактериальный вагиноз часто удается уже на этапе сбора анамнеза, особенно при рецидивирующем характере симптомов.

При жалобах на патологические выделения необходимо собрать подробный сексуальный анамнез для выявления факторов риска, уточнить наличие дизурии, межменструальных кровотечений, вероятность беременности, а также симптомов ВЗОМТ, таких как:

  • Боль внизу живота;
  • Тошнота или рвота;
  • Субфебрильная или фебрильная лихорадка;
  • Общее недомогание и слабость.

Объективное обследование:

  • Оценка витальных функций (тахикардия и пирексия указывают на возможный ВЗОМТ);
  • Пальпация живота для исключения болезненности в надлобковой области и проекции придатков матки;
  • Анализ мочи тест-полоской и тест на беременность (по показаниям);
  • Гинекологический осмотр в зеркалах для проведения дифференциальной диагностики: при неосложненном БВ выраженной гиперемии и отечности слизистой не наблюдается.

Лабораторные исследования

Диагноз подтверждается микроскопическим исследованием отделяемого влагалища. «Золотым стандартом» считается лабораторная оценка мазка, окрашенного по Граму, по шкале Ньюджента (Nugent score). В клинической практике также применяются методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР в реальном времени).

  • Обследование на БВ показано пациенткам с клиническими проявлениями (аномальные выделения с неприятным запахом).
  • В отсутствие симптомов тестирование проводится по особым показаниям: перед введением ВМС, перед хирургическим прерыванием беременности или в рамках скрининга у беременных групп риска.
  • Забор вагинального отделяемого проводится пациенткой самостоятельно либо врачом до введения гинекологического зеркала (чтобы исключить контаминацию лубрикантом).
  • Сексуально активным пациенткам рекомендован параллельный скрининг на ИППП, которые могут иметь сходные симптомы или сопутствовать БВ.

Экспресс-диагностика (point-of-care) у постели больного основана на клинических критериях Амселя (Amsel). Диагноз считается подтвержденным при наличии как минимум 3 из 4 признаков:

  • Жидкие, гомогенные серовато-белые или желтоватые выделения, равномерно покрывающие стенки влагалища;
  • pH влагалищного отделяемого > 4,5;
  • Обнаружение «ключевых» клеток (эпителиоцитов, покрытых бактериями) при нативной микроскопии;
  • Положительный аминный тест («whiff test») — усиление специфического «рыбного» запаха при добавлении 10% раствора гидроксида калия (KOH) к капле вагинального секрета.

Дифференциальный диагноз

Лечение бактериального вагиноза

Течение бактериального вагиноза может быть транзиторным с эпизодами спонтанной нормализации микрофлоры; при бессимптомном течении системная терапия требуется не всегда.

Общие мероприятия

  • Отказ от спринцеваний, исключение пены для ванн и интимной косметики с агрессивными ПАВ и отдушками;
  • Использование барьерной контрацепции (презервативов).

Специфическая фармакотерапия

  • Пероральный метронидазол (400–500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) при симптомных формах (важно полностью исключить употребление алкоголя на весь период приема препарата и в течение 48 часов после его завершения).
  • Альтернативная схема: однократный прием 2 г метронидазола внутрь (обладает меньшей клинической эффективностью по сравнению с недельным курсом).
  • При непереносимости или противопоказаниях к метронидазолу применяются пероральный орнидазол, тинидазол (противопоказан при беременности) либо клиндамицин.
  • В ряде стран для терапии БВ также одобрен однократный прием секнидазола.
  • Местная терапия: вагинальные гели и свечи с метронидазолом или клиндамицином (интравагинально).
  • Кремы с эстрогенами показаны женщинам в постменопаузе при сочетании с признаками атрофического вагинита.

Профилактика бактериального вагиноза

Профилактика БВ направлена на сохранение нормального уровня кислотности (pH) и поддержание пула лактобацилл во влагалище.

Клинические рекомендации включают:

  • Отказ от влагалищных душей и спринцеваний;
  • Гигиенический туалет наружных половых органов только теплой водой; отказ от обычного мыла, антисептиков и влажных гигиенических салфеток;
  • Ношение свободного хлопчатобумажного нижнего белья;
  • Использование презервативов при половых контактах.

Некоторым пациенткам для профилактики рецидивов субъективно помогают вагинальные пробиотики со штаммами лактобацилл, а также средства для закисления влагалищной среды (препараты молочной или борной кислоты). Однако для окончательной оценки их клинической эффективности требуются дальнейшие масштабные рандомизированные исследования.

Прогноз и исход

БВ нередко разрешается самостоятельно; медикаментозное вмешательство требуется главным образом при наличии жалоб. Симптомные формы, как правило, быстро купируются препаратами 5-нитроимидазола. Вместе с тем рецидивирование или неэффективность стартовой терапии отмечается почти у 58% пациенток.

В большинстве случаев БВ протекает доброкачественно. Однако он повышает риск развития ВЗОМТ и акушерских осложнений (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод при отсутствии лечения во время беременности), а также служит источником психологического стресса и снижения качества жизни при частых рецидивах.