Что такое цитолитический вагиноз?

Цитолитический вагиноз — это состояние влагалища, развивающееся в результате избыточного роста лактобактерий (Lactobacillus spp.). Оно может приводить к таким симптомам, как вульвовагинальный зуд, патологические выделения из влагалища, болезненное мочеиспускание (дизурия) и/или болезненный половой акт (диспареуния). Эти проявления часто усиливаются во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла.

Цитолитический вагиноз также называют синдромом избыточного роста лактобацилл (Lactobacillus overgrowth syndrome) и цитолизом Дедерлейна. Термин «цитолитический вагиноз» считается более предпочтительным, поскольку лишь некоторые виды лактобактерий классифицируются как палочки Дедерлейна.

Цитолитический вагиноз остается недостаточно изученным состоянием, и в медицинском сообществе существуют противоречивые мнения относительно его выделения в качестве самостоятельной нозологической единицы.

Кто подвержен цитолитическому вагинозу?

По данным литературы, распространенность цитолитического вагиноза варьирует от 1,7% до 26,7%. Предполагается, что это состояние встречается достаточно часто, а низкие показатели выявляемости могут быть обусловлены гиподиагностикой или ошибочной диагностикой. В первую очередь это связано с выраженным клиническим сходством с вульвовагинальным кандидозом.

Цитолитический вагиноз преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста. Его развитие ассоциировано со следующими факторами:

  • Вторая (лютеиновая) фаза менструального цикла
  • Беременность
  • Перименопауза
  • Сахарный диабет

Что вызывает цитолитический вагиноз?

Цитолитический вагиноз возникает при избыточной пролиферации бактерий рода Lactobacillus во влагалище. Лактобациллы составляют основу нормального микробиома влагалища (в норме приблизительно 5 лактобактерий на 10 клеток плоского эпителия). Они выполняют важнейшую барьерную функцию в поддержании вагинального гомеостаза посредством нескольких механизмов:

  • Конкуренция за питательные вещества:
    • Лактобактерии блокируют адгезию грибов рода Candida к эпителиоцитам влагалища и конкурируют с ними за метаболические субстраты, сдерживая чрезмерный рост дрожжеподобных грибов.
  • Поддержание оптимального уровня pH влагалища (4,0–4,5):
    • Под действием эстрогенов в эпителиальных клетках влагалища накапливается гликоген, расщепляющийся до глюкозы. Лактобациллы ферментируют глюкозу с образованием молочной кислоты, обеспечивающей кислую среду, препятствующую колонизации урогенитальными патогенами.
  • Продукция антимикробных субстанций:
    • Лактобактерии продуцируют бактериоцины и перекись водорода, которые подавляют рост условно-патогенных и патогенных микроорганизмов.

Однако при чрезмерной пролиферации лактобактерий происходит избыточная продукция молочной кислоты. Формирующаяся выраженная гиперкислотность среды повреждает влагалищный эпителий, вызывая цитолиз (лизис) эпителиоцитов — ключевой патоморфологический признак цитолитического вагиноза. Клинически этот лизис проявляется обильными белями (из-за слущивания разрушенных клеток и клеточного детрита наряду с физиологическим секретом), а при нативной микроскопии выявляются «голые» клеточные ядра и фрагменты цитоплазмы.

Хотя точные пусковые механизмы избыточного роста лактобактерий до конца не установлены, к предполагаемым этиологическим триггерам относят:

  • Прогестерон (цитолитический вагиноз значительно чаще наблюдается во время беременности, в перименопаузе и в лютеиновую фазу менструального цикла);
  • Сахарный диабет (считается, что гипергликемия создает благоприятную трофическую среду для гиперпролиферации лактобацилл).

Каковы клинические проявления цитолитического вагиноза?

У многих женщин микроскопические признаки цитолитического вагиноза в мазках или цервикальных соскобах протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений пациентки предъявляют жалобы на:

  • Вульвовагинальный зуд или жжение
  • Дискомфорт и резь при мочеиспускании (дизурия)
  • Боль при проникающем половом акте (интромиссионная диспареуния)
  • Увеличение объема влагалищных выделений: обычно беловатого цвета, без неприятного запаха; по консистенции могут быть как жидкими, водянистыми, так и густыми, крошковатыми или творожистыми
  • Эритему, отек и экскориации в области вульвы
  • Четкую циклическую динамику с усилением симптоматики в лютеиновую фазу цикла.

Каковы осложнения цитолитического вагиноза?

Длительно персистирующий цитолитический вагиноз при отсутствии адекватной терапии или на фоне повторных ошибочных курсов противогрибкового лечения может приводить к выраженному психологическому дистрессу, снижению самооценки и сексуальной дисфункции.

Как диагностируется цитолитический вагиноз?

Клинически дифференцировать цитолитический вагиноз от других причин патологических выделений из половых путей крайне сложно, особенно от вульвовагинального кандидоза. Наличие стойких вагинальных симптомов при неэффективности стандартной этиотропной терапии требует обязательного исключения цитолитического вагиноза.

Л. Дж. Сибли и соавторы (Cibley & Cibley, 1991) предложили следующие диагностические критерии цитолитического вагиноза:

  • Высокая клиническая настороженность и характерный анамнез;
  • pH влагалищного содержимого в пределах 3,5–4,5;
  • Данные нативной микроскопии влагалищного мазка (wet mount):
    • Отсутствие Trichomonas vaginalis, ключевых клеток (признака гарднереллеза) и элементов грибов Candida spp. (псевдомицелия, бластоспор);
    • Значительное количество лактобацилл;
    • Минимальное количество или практическое отсутствие лейкоцитов;
    • Признаки выраженного цитолиза: наличие свободных («голых») ядер промежуточных клеток многослойного плоского эпителия и цитоплазматического детрита.

Дифференциальная диагностика

Цитолитический вагиноз необходимо дифференцировать со следующими нозологиями:

  • Вульвовагинальный кандидоз:
    • pH влагалища обычно ≤4,5;
    • При микроскопии: гифы, псевдомицелий, почкующиеся бластоспоры.
  • Бактериальный вагиноз:
    • pH влагалища обычно >4,5;
    • Положительный аминный тест (появление «рыбного» запаха при добавлении 10% раствора гидроксида калия (KOH) к выделениям);
    • При микроскопии: «ключевые клетки» (эпителиальные клетки, густо покрытые анаэробными коккобациллами).
  • Трихомониаз:
    • pH влагалища обычно >4,5 (хотя может оставаться нормальным);
    • При микроскопии: подвижные жгутиковые формы Trichomonas vaginalis, выраженная лейкоцитарная реакция.

При любом обращении с жалобами на патологические выделения из влагалища следует также исключать инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и учитывать гестационный статус.

Лечение цитолитического вагиноза

Общие рекомендации

  • Использование гигиенических прокладок вместо тампонов во время менструации: менструальная кровь имеет слабощелочную реакцию, что способствует повышению влагалищного pH и подавлению избыточного пула лактобацилл.
  • Воздержание от половых контактов до купирования симптомов.
  • Отказ от тесного синтетического белья; предпочтение хлопчатобумажному белью свободного кроя.
  • Отказ от использования щелочного мыла и агрессивных гелей для интимной гигиены; рекомендовано подмывание чистой теплой водой.
  • Исключение парфюмированных средств интимной гигиены и лубрикантов с ароматизаторами.

Специфическая терапия

При бессимптомном течении специфическое лечение не показано. Если пациентке была эмпирически назначена противогрибковая терапия по поводу предполагаемого кандидоза, ее необходимо немедленно отменить.

Цель терапии симптомного цитолитического вагиноза — локальное повышение (защелачивание) pH влагалища для замедления темпов пролиферации лактобактерий. Предлагаются следующие терапевтические методики:

  • Спринцевания раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды):
    • Растворить 30–60 г пищевой соды в 1 литре теплой кипяченой воды; спринцевания проводят 2–3 раза в неделю, далее — по требованию при рецидиве симптомов.
  • Вагинальные суппозитории с содой:
    • Заполнение пустых желатиновых капсул пищевой содой. Капсулу вводят интравагинально 2 раза в неделю на протяжении 2 недель.
  • Сидячие ванночки с содой:
    • Растворить 2–4 столовые ложки гидрокарбоната натрия в теплой воде (уровень воды около 5 см). Длительность процедуры 15–20 минут, кратность — 2–3 раза в течение первой недели, затем 1–2 раза в неделю при необходимости.

Если симптомы персистируют через 2–3 недели после начала терапии, требуется повторная клинико-лабораторная оценка.

Прогноз

Клинические симптомы цитолитического вагиноза, как правило, успешно купируются процедурами локального ощелачивания среды влагалища. Тем не менее заболевание склонно к рецидивированию и может протекать по типу циклического вульвовагинита с обострениями в лютеиновую фазу. Ошибочная диагностика и применение антимикотиков способствуют затяжному и торпидному течению процесса.

Для детального понимания механизмов развития этого состояния и стандартизации подходов к его ведению необходимы дальнейшие доказательные клинические исследования.