Гистологическая картина многоформной эритемы

При биопсии кожи у пациентов с многоформной эритемой (МЭ) в эпидермисе/эпителии могут определяться следующие изменения:

  • Апоптоз отдельных кератиноцитов (гибель единичных клеток — наиболее ранний гистологический маркер);
  • Гидропическая (вакуольная) дистрофия базальных кератиноцитов (отечные дегенерирующие клетки в базальном слое эпидермиса);
  • Межклеточный отек (спонгиоз);
  • Интраэпителиальные (внутриэпидермальные) и субэпителиальные (поддермальные) пузыри;
  • Некроз эпителия/эпидермиса без формирования обширных пластов тотального эпидермального некролиза (в отличие от картины при синдроме Стивенса–Джонсона / токсическом эпидермальном некролизе, ССД/ТЭН).

Изменения в дерме могут включать:

  • Умеренный или плотный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы и вдоль дермо-эпидермального соединения;
  • Отек поверхностных слоев дермы;
  • Эозинофильные инфильтраты.

Прямая реакция иммунофлуоресценции (РИФ) при многоформной эритеме

Прямая иммунофлуоресценция не является специфичной. Она может выявлять отложение компонента комплемента C3 и фибрина вдоль дермо-эпидермального соединения, а также отложение IgM, C3 и фибрина вокруг кровеносных сосудов дермы.

Предполагаемые патогенетические механизмы

Ассоциированная с вирусом простого герпеса (herpes simplex, ВПГ) многоформная эритема представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), которая развивается в ответ на инфекционный процесс у генетически предрасположенных лиц. Данный каскад подробно изучен и включает несколько последовательных этапов:

  1. Инфицирование кератиноцитов ВПГ, которое может сопровождаться клиническими проявлениями герпеса либо протекать бессимптомно.
  2. CD34+ клетки (предшественники клеток Лангерганса) захватывают и переносят фрагменты ДНК ВПГ в отдаленные кератиноциты.
  3. В этих отдаленных кератиноцитах происходит экспрессия вирусных генов. ДНК ВПГ и кодируемые вирусом белки определяются в очагах поражения эпидермиса при МЭ, однако жизнеспособный вирус герпеса из биоптата не культивируется.
  4. Белки, кодируемые ВПГ, привлекают ВПГ-специфические CD4+ Т-хелперы.
  5. CD4+ Т-клетки распознают антигены ВПГ и синтезируют гамма-интерферон (ИФН-γ).
  6. Гамма-интерферон инициирует воспалительный цитокиновый каскад, завершающийся формированием характерных высыпаний МЭ на коже.

Лекарственно-индуцированная МЭ развивается по другому механизму: в патогенезе преобладает гиперпродукция фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), а не гамма-интерферона, а ключевыми эффекторными клетками являются цитотоксические CD8+ лимфоциты, а не CD4+ Т-хелперы.

Почему большую форму МЭ (EM major) в настоящее время отделяют от ССД/ТЭН?

Большую форму многоформной эритемы (EM major) можно надежно дифференцировать от ССД/ТЭН по совокупности клинических критериев:

  1. Морфология кожных элементов: доминирующими первичными морфологическими элементами при МЭ являются типичные и атипичные мишеневидные папулы и бляшки, а не пятна, склонные к слиянию и крупнопластинчатой отслойке эпидермиса (как при ССД/ТЭН). Отслойка эпидермиса на площади более 1% поверхности тела типична для ССД/ТЭН и крайне нехарактерна для МЭ.
  2. Локализация высыпаний: при МЭ поражение носит преимущественно акрофациальный характер (сыпь первично манифестирует на дистальных отделах конечностей — кистях и стопах). При ССД/ТЭН высыпания манифестируют на туловище.
  3. Вовлечение слизистых оболочек: хотя при большой форме МЭ могут поражаться две и более слизистые оболочки, при данном заболевании эрозивный процесс выражен существенно слабее (меньшая тяжесть и распространенность) по сравнению с катастрофическим поражением при ССД/ТЭН.
  4. Системные проявления: интоксикационный синдром, выраженная лихорадка и общее тяжелое состояние отсутствуют или выражены слабо при МЭ, однако резко выражены при ССД/ТЭН, особенно в продромальном периоде. Лихорадка при МЭ обычно субфебрильная (< 38,5 °C), в то время как при ССД/ТЭН наблюдается гипертермия. Пациенты с ССД/ТЭН соматически крайне тяжелые.
  5. Исход и прогноз: практически все пациенты с МЭ полностью выздоравливают без стойких последствий. ССД/ТЭН ассоциирован со значительной инвалидизацией и высокой летальностью.
  6. Рецидивирование: МЭ имеет склонность к регулярным рецидивам, тогда как рецидивы ССД/ТЭН встречаются исключительно редко.

МЭ преимущественно поражает лиц молодого возраста (медиана возраста — 24 года), чаще мужчин, в то время как ССД/ТЭН чаще регистрируется в более старшей возрастной группе (медиана — 45 лет).

Другие отличительные признаки:

  1. Гистопатология: при МЭ определяется выраженное дермальное воспаление и апоптоз отдельных кератиноцитов; при ССД/ТЭН инфильтрация дермы минимальна на фоне обширного сплошного конфлюентного некроза всего эпидермиса.
  2. Этиология: в большинстве случаев триггером МЭ служит инфекция (в первую очередь герпетическая), тогда как ССД/ТЭН почти исключительно индуцируется приемом лекарственных средств.
  3. Коморбидность: для МЭ не характерна связь с ВИЧ-инфекцией, онкологическими процессами и системными заболеваниями соединительной ткани, которые являются факторами риска ССД/ТЭН. Также различаются ассоциированные аллели HLA.
  4. Иммунологические механизмы: при МЭ ключевую роль играют CD4+ Т-клетки и гамма-интерферон, тогда как повреждение при ССД/ТЭН опосредовано Fas-лигандом, фактором некроза опухоли альфа и CD8+ Т-лимфоцитами.

В абсолютном большинстве случаев МЭ успешно дифференцируется от ССД/ТЭН как самостоятельное заболевание, хотя у отдельных пациентов клинико-гистологическая граница может быть размытой.

Материалы DermNet

Книги по дерматологии