Что такое иммунотерапия?

Иммунотерапия — это метод медицинского лечения, модифицирующий работу иммунной системы путем индукции, усиления или супрессии иммунного ответа.

При аллергических заболеваниях развивается нежелательный патологический иммунный ответ на воздействие аллергена, провоцирующий клиническую симптоматику. Иммунотерапия применяется для модуляции данной реакции. Этот вид терапии также называют десенсибилизацией или аллерген-специфической иммунотерапией (АСИТ).

Каков механизм действия иммунотерапии при аллергических заболеваниях?

Пациенту, проходящему курс иммунотерапии, вводят причинно-значимый аллерген в постепенно возрастающих дозах.

Иммунологические изменения, лежащие в основе формирования протективного ответа, носят комплексный характер и изучены не до конца. Выделяют три ключевых компонента этого процесса.

1. Изменение двухфазного аллергического ответа

У сенсибилизированных пациентов при контакте с аллергеном наблюдается двухфазный ответ: ранняя фаза симптомов развивается в течение нескольких минут, а поздняя (отсроченная) — спустя несколько часов.

В ранней фазе происходит дегрануляция тканевых тучных клеток и циркулирующих базофилов с высвобождением медиаторов воспаления. К ним относятся гистамин, простагландин D2, кинины, цистеиниловые лейкотриены, цитокины и хемокины. Некоторые из этих медиаторов стимулируют рекрутирование в зону аллергического воздействия дополнительных клеток воспаления: Т-лимфоцитов, эозинофилов и базофилов. Эти клетки секретируют собственные провоспалительные медиаторы, обусловливая персистенцию симптоматики (поздняя фаза).

На фоне проведения иммунотерапии ранняя фаза реакции существенно ослабевает (хотя полностью нивелируется редко), а проявления поздней фазы редуцируются в еще большей степени.

2. Модуляция гуморального иммунитета

АСИТ индуцирует сложные перестройки в гуморальном звене иммунитета и профиле аллерген-специфических антител:

  • уровень специфических IgE первоначально транзиторно повышается, а затем устойчиво снижается;
  • концентрация блокирующих антител IgG (преимущественно IgG4) возрастает и сохраняется на высоком уровне;
  • увеличивается содержание IgA в сыворотке крови и секретах слизистых оболочек.

3. Модуляция клеточного иммунитета

Происходят существенные изменения Т-клеточного ответа на аллерген (сдвиг дифференцировки Th2 в сторону Th1, активация Т-регуляторных клеток), что посредством взаимосвязанных сложных механизмов приводит к индукции иммунологической толерантности.

Со временем успешная перестройка иммунного ответа приводит к стойкой десенсибилизации организма к аллергену, вследствие чего при последующем контакте с ним клинические проявления минимизируются или полностью отсутствуют.

Как проводится иммунотерапия?

Иммунотерапия аллергеном, к которому сенсибилизирован пациент, проводится под регулярным наблюдением врача аллерголога-иммунолога. Концентрация аллергена в лечебной форме повышается пошагово в соответствии с протоколом. Препарат может вводиться подкожно или сублингвально. После каждого введения пациент находится под медицинским наблюдением не менее 30–60 минут на случай развития нежелательных реакций, включая анафилаксию.

Подкожная аллерген-специфическая иммунотерапия (ПКИТ)

Подкожные инъекции представляют собой классический, наиболее изученный метод иммунотерапии аллергических состояний. Препарат, содержащий экстракт или аллергоид причинного аллергена, вводится глубоко подкожно.

Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ)

При сублингвальной иммунотерапии аллерген наносится на слизистую оболочку полости рта или подъязычную область в форме капель (раствора) либо быстрорастворимых таблеток. Препарат удерживают под языком в течение нескольких минут, после чего проглатывают. После подбора поддерживающей дозы в клинике и подтверждения безопасности пациент может продолжать терапию амбулаторно дома. При этом критически важно строгое соблюдение режима приема, иначе терапевтический эффект не будет достигнут.

Прямых сравнительных исследований эффективности ПКИТ и СЛИТ относительно немного. Разработка новых протоколов и альтернативных путей доставки аллергенов остается областью активных научных изысканий.

Иммунотерапия при аллергии на укусы пчел и ос (инсектная иммунотерапия)

Иммунотерапия ядами перепончатокрылых (Hymenoptera venom immunotherapy) обладает исключительно высокой эффективностью и способна сохранить жизнь пациентам с тяжелыми системными реакциями, включая анафилактический шок.

У лиц, перенесших тяжелые системные реакции на ужаления пчел и ос и имеющих подтвержденный уровень специфических IgE к ядам, риск повторной системной реакции при последующем ужалении достигает 60% у взрослых. Проведение инсектной иммунотерапии снижает этот риск менее чем до 5%.

Точный механизм действия инсектной десенсибилизации до конца не расшифрован. Считается, что ключевую роль играет выработка защитных ядоспецифических антител класса IgG (преимущественно IgG4), которые конкурируют за связывание с антигеном и блокируют запуск каскада реакций, опосредованных иммуноглобулинами E (IgE).

Кандидатами для проведения инсектной иммунотерапии признаются пациенты, у которых одновременно соблюдаются два критерия: наличие в анамнезе системной реакции на одно или более ужалений И лабораторное/кожное подтверждение повышенного уровня специфических IgE к соответствующему яду.

Иммунотерапия при атопическом дерматите

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) не является стандартной терапией первой линии при атопической экземе (дерматите). Однако ее применение может быть рассмотрено у пациентов с доказанной сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам (таким как аллергены клещей домашней пыли или пыльца растений, подтвержденные прик-тестами либо определением специфических IgE сыворотки) и тяжелым течением дерматита, резистентным к стандартным методам местной и системной терапии.

В ряде клинических исследований оценивалась эффективность сублингвальной и подкожной АСИТ с экстрактами клещей домашней пыли, пыльцы березы и луговых трав. Было показано некоторое клиническое улучшение течения атопического дерматита при наличии строгой корреляции с сенсибилизацией к аэроаллергенам. Вместе с тем существуют исследования с нейтральными результатами. В настоящее время уровень доказательности рекомендаций для данного показания остается умеренным, требуются более масштабные рандомизированные исследования.

Иммунотерапия при хронической крапивнице

АСИТ может рассматриваться в индивидуальном порядке у отдельных пациентов с хронической крапивницей при выявлении конкретных причинно-значимых антител. Эффективность метода продемонстрирована у части больных, страдающих крапивницей с доказанным аутоиммунным или IgE-опосредованным аллергическим компонентом, в отличие от первично идиопатических форм. Необходима дальнейшая доказательная база, поскольку количество исследований применения иммунотерапии при хронической крапивнице пока ограничено.

Список литературы

  1. Iliopoulos O, Proud D, Adkinson NF Jr, et al. Effects of immunotherapy on the early, late, and rechallenge nasal reaction to provocation with allergen: changes in inflammatory mediators and cells. J Allergy Clin Immunol. 1991 Apr;87(4):855–66. PubMed PMID: 2013680.
  2. van der Linden PW, Hack CE, Struyvenberg A, van der Zwan JK. Insect-sting challenge in 324 subjects with a previous anaphylactic reaction: current criteria for insect-venom hypersensitivity do not predict the occurrence and the severity of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1994 Aug;94(2 Pt 1):151-9. PubMed PMID: 8064067.
  3. Carballada F, Boquete M, Núñez R, Lombardero M, de la Torre F. Follow-up of venom immunotherapy (VIT) based on conventional techniques and monitoring of immunoglobulin E to individual venom allergens. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010;20(6):506–13. PubMed PMID: 21243935.
  4. Cox L, Nelson H, Lockey R, Calabria C, Chacko T, Finegold I et al. Allergen immunotherapy: a practice parameter third update. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1 Suppl):S1-55. doi: 10.1016/j.jaci.2010.09.034. Epub 2010 Dec 3. Erratum in: J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3):840. PubMed PMID: 21122901.
  5. Bussmann C, Maintz L, Hart J et al. Clinical improvement and immunological changes in atopic dermatitis patients undergoing subcutaneous immunotherapy with a house dust mite allergoid: a pilot study. Clin Exp Allergy. 2007 Sep;37(9):1277–85. PubMed PMID: 17845407.
  6. Werfel T, Breuer K, Ruéff F et al. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy. 2006 Feb;61(2):202–5. PubMed PMID: 16409197.
  7. Darsow U. Allergen-specific immunotherapy for atopic eczema: updated. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Dec;12(6):665–9. doi: 10.1097/ACI.0b013e3283588cf4. Review. PubMed PMID: 22918221.
  8. Glover MT, Atherton DJ. A double-blind controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with atopic eczema. Clin Exp Allergy. 1992 Apr;22(4):440–6. PubMed PMID: 1611544.
  9. Gendelman SR, Lang DM. Specific immunotherapy in the treatment of atopic dermatitis: a systematic review using the GRADE system. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Dec;111(6):555–61. doi: 10.1016/j.anai.2013.08.020. Epub 2013 Sep 21. Review. PubMed PMID: 24267368.
  10. Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003 Oct;3(5):363–8. Review. PubMed PMID: 14501436.
  11. Song, Z. Q., et al. Effect of specific immunotherapy in chronic urticaria patients with IgE antibody against house-dust mite. J Clin Dermatol 37 (2008): 809–11.

Материалы DermNet

Другие ресурсы

Книги по дерматологии