Что такое атопический дерматит и как его лечат?

Атопический дерматит (атопическая экзема) — самое распространенное воспалительное заболевание кожи в мире, развитие которого обусловлено как генетическими факторами, так и воздействием окружающей среды. В настоящее время модифицировать генетическую предрасположенность невозможно, а полностью исключить все триггерные факторы внешней среды крайне сложно. Поэтому универсального метода полного излечения атопического дерматита не существует. Тем не менее адекватная терапия позволяет эффективно контролировать воспалительный дерматит и восстанавливать барьерные свойства кожи:

  • Общие мероприятия и модификация образа жизни
  • Наружная (топическая) терапия
  • Системная терапия.

 

 

 

Какие общие мероприятия помогают при атопическом дерматите?

  • Обучение пациента и семьи: Понимание природы заболевания и получение полной информации от лечащего врача имеют ключевое значение. Терапевтическое обучение способствует комплаентности и успешности лечения (школы атопии).
  • Кожные раздражители (ирританты): По возможности избегайте триггеров, способных напрямую вызывать воспаление кожи. К ним относятся грубые ткани (шерсть, синтетика), бытовая химия, высокая влажность или чрезмерная сухость воздуха. См.: Барьерная функция при атопическом дерматите.
  • Питание: Взаимосвязь между атопическим дерматитом и пищевыми продуктами носит сложный характер. Пищевая аллергия может провоцировать обострения, однако необоснованные элиминационные диеты не излечивают дерматит и могут нанести вред. Строгое исключение продуктов без доказанной аллергии может даже усугубить течение заболевания. Аллергологическое обследование необходимо при подозрении на реакции немедленного типа, угрожающие жизни (анафилаксия). Дополнительная информация представлена в статье: Причины атопического дерматита.
  • Психологическая поддержка: Психологическое бремя атопического дерматита весьма существенно как для самого пациента, так и для членов его семьи. Психотерапевтическое консультирование и когнитивно-поведенческая терапия могут быть крайне полезны для контроля зуда и тревожности.

Крупное исследование по пренатальному приему пребиотиков матерями с выраженным атопическим анамнезом показало, что данное вмешательство не предотвращает развитие атопического дерматита у детей.

Какая наружная терапия применяется при атопическом дерматите?

Топические лекарственные средства выпускаются в различных лекарственных формах. Крайне важно правильно подбирать форму в зависимости от характера поражения, локализации и фазы воспалительного процесса:

  • Лосьон: Жидкая лекарственная форма. Не оставляет жирного блеска и следов, однако при нанесении на поврежденную кожу (эрозии, трещины) может вызывать сильное жжение и боль.
  • Гель: Желеобразная полужидкая, чаще прозрачная основа.
  • Пена: Газовые пузырьки в жидкой среде; легко наносится на волосистые участки.
  • Крем: Эмульсионная система «масло в воде» или «вода в масле». Мягкая текстура, легко распределяется, особенно на участках с экссудацией или тонкой кожей.
  • Мазь: Липофильная основа с высоким содержанием жиров. Более плотная, хуже распределяется, но значительно эффективнее смягчает и удерживает влагу на выраженно сухой коже по сравнению с кремами.

Выбор эмолентов: от легких флюидов до очень жирных мазей 

Набор пробников эмолентов для домашнего тестирования, позволяющий подобрать оптимальное средство для регулярного использования 

Ассортимент топических глюкокортикостероидов 

Частота водных процедур существенно не влияет на активность экземы, поэтому пациенты могут принимать ванну или душ так часто, как им комфортно, при условии соблюдения правил купания.

Безрецептурные наружные средства при атопическом дерматите

Эмоленты и увлажняющие средства

  • Эмоленты и увлажняющие средства — базисный и неотъемлемый компонент ухода при любых формах дерматита.
    • Их применение должно продолжаться длительно и непрерывно даже в период ремиссии, когда кожа выглядит абсолютно здоровой. Наносить эмоленты рекомендуется регулярно (2–3 раза в день) и в достаточном количестве.
    • Сухость кожи (ксероз) — постоянный симптом экземы — хорошо поддается коррекции увлажняющими средствами; регулярное использование эмолентов снижает частоту рецидивов и потребность в топических кортикостероидах.
    • Взрослому пациенту с распространенным атопическим процессом может требоваться до 500 г крема-эмолента в неделю.
  • Существуют различные формы: несмываемые средства (наиболее эффективны при нанесении в течение 3 минут после купания на влажную кожу — «правило трех минут»), синдеты (заменители обычного мыла) и специальные добавки/масла для ванн.
    • Для регидратации кожи и восстановления барьера рекомендуются средства с высоким содержанием липидов; общее правило — «чем суше кожа, тем жирнее основа», однако личные предпочтения пациента имеют решающее значение для комплаентности.
    • Жирные несмываемые мази могут вызывать дискомфорт под одеждой, в то время как более легкие средства (например, лосьоны) меньше пачкают белье, но требуют более частого повторного нанесения.
  • Возможные нежелательные эффекты и риски применения увлажняющих средств:
    • Нанесение требует времени и может оставлять жирные следы на одежде или мебели.
    • Если средства на основе парафина пропитывают одежду или постельное белье, возникает повышенная опасность возгорания при контакте с открытым огнем.
    • Эмоленты делают поверхности скользкими, поэтому следует соблюдать осторожность в ванне, душе и при купании младенцев.
    • При развитии контактного аллергического дерматита на компоненты конкретного препарата его использование необходимо немедленно прекратить.
  • Лаурилсульфат натрия (SLS) — поверхностно-активное вещество, часто используемое в качестве эмульгатора. При длительном контакте с кожей он вызывает раздражение. Средства, предназначенные для несмываемого ухода, не должны содержать SLS, должны иметь минималистичный состав без потенциальных ирритантов и аллергенов, таких как отдушки и парфюмерные композиции.
  • Влажные обертывания могут применяться поверх эмолентов на участки яркой гиперемии, отека и мокнутия.

Антисептики

  • Антисептические средства применяются для лечения и профилактики бактериальных осложнений, однако использовать их следует с осторожностью из-за риска контактного раздражения.
  • К распространенным методам антисептической обработки при атопическом дерматите относятся:
    • Ванны с гипохлоритом натрия («отбеливающие ванны»): добавление 1/2 стакана бытового раствора гипохлорита натрия на полную стандартную ванну воды.
    • Перманганат калия: применяется в низкой концентрации (слабо-розовый раствор, разведение 1:10 000) в виде примочек или общих ванн. Оказывает вяжущее и подсушивающее действие при экссудативном мокнущем дерматите; отменяется сразу после прекращения экссудации во избежание чрезмерного пересушивания кожи. Может стойко окрашивать эмаль ванн и вызывать временное коричневое окрашивание кожи и ногтей.

Рецептурные наружные препараты для лечения атопического дерматита

Препараты каменноугольного дегтя

  • Каменноугольный деготь — продукт перегонки каменного угля, входящий в состав шампуней, лосьонов и мазей. Иногда комбинируется с топическими стероидами для лечения подострого и хронического дерматита с выраженным шелушением и лихенификацией. Имеет специфический резкий запах.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

  • Топические кортикостероиды — препараты первой линии для купирования обострений легкого и среднетяжелого атопического дерматита. При правильном применении они высокоэффективны и безопасны.
  • Сила действия (класс активности) ТГКС определяется молекулярной структурой действующего вещества. Как правило, назначается препарат минимально достаточной силы на минимально необходимый срок. Выбор молекулы зависит от анатомической зоны поражения и тяжести воспаления.
  • Для дозирования мази или крема удобно использовать единицу кончика пальца (FTU — fingertip unit).
  • Влажные обертывания могут накладываться поверх топического стероида при остром выраженном воспалении.
  • Цинковые пастовые повязки можно накладывать на участки экскориаций и лихенификации для механической защиты от расчесов и усиления терапевтического эффекта кортикостероида.
  • В ряде случаев применяется пластырь, пропитанный стероидом.
  • Интермиттирующая («проактивная») терапия выходного дня: после достижения клинической ремиссии стероид наносится два дня в неделю на зоны бывших высыпаний, с пятидневным перерывом.
  • Стероидофобия часто приводит к недостаточному или нерегулярному использованию препарата, что является главной причиной неэффективности терапии.
  • Синдром отмены («рикошета») может развиться при необоснованном применении высокоактивного стероида на деликатных зонах или резкой отмене без плавного перехода на интермиттирующий режим.
  • На протяжении последних десятилетий регистрируются случаи нелегальной продажи так называемых «натуральных» или травяных кремов (в том числе через интернет), которые позиционируются как негормональные, но содержат в составе мощные или сверхмощные стероиды (Skin-Cap, Wha Wa и др.).

Топические ингибиторы кальциневрина (ТИК)

  • Топические ингибиторы кальциневрина относятся к негормональным местным иммуномодуляторам с отличным от кортикостероидов механизмом действия.
  • Пимекролимус и такролимус оптимальны для применения на чувствительных зонах (веки, лицо, складки кожи, перианальная и генитальная области), так как не вызывают атрофии кожи.

Мазь с кризаборолом

  • Кризаборол одобрен FDA в 2016 году для местной терапии атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у пациентов в возрасте от 2 лет и старше. Препарат представляет собой ингибитор фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4). См. также: Клинические данные по кризаборолу.

Фототерапия

  • Узкополосная фототерапия УФВ (UVB) с длиной волны 311 нм применяется при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания.
  • Процедура требует посещения клиники от 2 до 5 раз в неделю и нахождения в вертикальной кабине, поэтому метод может не подходить маленьким детям или ослабленным пациентам, не способным стоять самостоятельно.
  • Фототерапию, как правило, сочетают с базисной наружной терапией.

Сеанс фототерапии УФВ узкого спектра 311 нм 

Какая системная терапия применяется при атопическом дерматите?

Антигистаминные препараты

  • Антигистаминные средства показаны при сопутствующем дермографизме и других клинических проявлениях крапивницы у пациентов с атопическим дерматитом.
  • Рутинное применение неседативных антигистаминных препаратов для купирования кожного зуда при дерматите не показало доказанной эффективности; седативные препараты первого поколения могут быть полезны для нормализации нарушенного сна.

Системные глюкокортикостероиды

  • Короткий курс системных кортикостероидов позволяет быстро купировать тяжелое обострение и обеспечить передышку пациенту (например, в социально значимых ситуациях).
  • Длительное применение строго не рекомендуется из-за высокого риска тяжелых прогнозируемых осложнений (остеопороз, нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, катаракта) и выраженного синдрома рикошета после отмены.

Иммуносупрессивные и противовоспалительные препараты

  • Для достижения контроля над тяжелыми формами болезни могут назначаться базовые иммунодепрессанты:
  • Терапевтический эффект развивается в течение нескольких недель; требуется тщательный лабораторный мониторинг функции печени, почек и показателей крови.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Ингибиторы янус-киназ (JAK) и малые молекулы

Инновационные и перспективные методы лечения атопического дерматита

Новые топические препараты

  • Топические ингибиторы янус-киназ (JAK):
    • Крем руксолитиниб (ингибитор JAK1/2) — одобрен FDA в 2021 году для терапии легкого и среднетяжелого атопического дерматита у пациентов от 12 лет и старше.
    • Крем делгоцитиниб (пан-JAK ингибитор) — одобрен FDA в 2025 году для лечения среднетяжелой и тяжелой хронической экземы кистей у взрослых.
    • Крем брепоцитиниб (ингибитор JAK1/TYK2) — фаза 2b клинических исследований (2022) продемонстрировала многообещающие результаты при легком и среднетяжелом дерматите.
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ФДЭ-4):
    • Крем рофлумиласт — одобрен FDA для лечения атопического дерматита легкой и средней степени у детей от 6 лет (2024 г.) и у детей от 2 до 5 лет (2025 г.).
    • Мазь дифамиласт — зарегистрирована в Японии в 2021 году для пациентов от 2 лет и старше.
  • Агонисты арил-гидрокарбонового рецептора (AhR):
    • Крем тапинароф — одобрен FDA для лечения дерматита у пациентов от 2 лет и старше.
  • Инновационные основы и средства доставки (нанотехнологии, полиафрон-дисперсионные технологии) и природные биополимеры (хитозан).

Новые системные препараты

  • Антагонисты интерлейкина-13: тралокинумаб и лебрикизумаб зарегистрированы для терапии среднетяжелого и тяжелого атопического дерматита у пациентов старше 12 лет. Цендакимаб находится на стадии клинических исследований.
  • Антагонист интерлейкина-31: немолизумаб (таргетный блокатор рецептора IL-31, отвечающего за трансмиссию зуда) получил одобрение FDA в 2024 году для пациентов от 12 лет и старше со среднетяжелым и тяжелым течением.
  • Пероральные ингибиторы JAK в стадии изучения: гусацитиниб (JAK/SYK) и ивармацитиниб (JAK1). Барицитиниб, аброцитиниб и упадацитиниб уже лицензированы и активно применяются в клинической практике.
  • Другие биологические препараты на различных стадиях разработки:
    • Антагонисты IL-4Rα (радемикибарт, стапокибарт, манфидокимаб)
    • Антагонисты рецептора IL-13 (эбласакимаб)
    • Антагонисты IL-22Rα1 (темтокибарт)
    • Ингибиторы пути OX40/OX40L (амлителимаб, рокатинлимаб, телазорлимаб).
  • Прочие молекулы:
    • Биспецифические антитела (BsAb), например GB12-09 и NM26-2198
    • Антагонист TRPV1-рецепторов асиватреп
    • Антитела к тимическому стромальному лимфопоэтину (TSLP), например босакитуг.

Высокотехнологичные клеточные технологии

  • Мезенхимальные стволовые клетки пуповинного происхождения человека (hUC-MSCs).

Особенности терапии атопического дерматита у пациентов с темными фототипами кожи

  • В настоящее время опубликовано относительно мало данных о лечении атопического дерматита у людей с темными фототипами кожи (skin of colour), отчасти из-за их недостаточной представленности в клинических исследованиях.
  • При подборе тактики ведения необходимо учитывать генетические особенности, фототип кожи по Фитцпатрику, склонность к поствоспалительной гипер- или гипопигментации, фолликулярному расположению папул, а также культурные традиции ухода за телом.
  • Эффективность системных препаратов может варьировать из-за генетического полиморфизма и особенностей экспрессии изоферментов цитохрома P450, определяющих фармакокинетику препаратов в различных этнических группах.

Лечение инфекционных осложнений атопического дерматита

  • При подозрении на вторичную бактериальную инфекцию необходимо выполнить бактериологический посев с определением чувствительности флоры к антибиотикам. Топические антибиотики не рекомендуются для широкого применения из-за риска селекции резистентных штаммов и развития сенсибилизации; предпочтение отдается антисептикам. Выраженная вторичная стафилококковая инфекция (импетигинизация) требует назначения короткого курса системных антибактериальных препаратов.
  • Вторичная вирусная инфекция вирусом простого герпеса (герпетиформная экзема Капоши) приводит к резкому ухудшению состояния, лихорадке, появлению сгруппированных везикул и пустул с пупковидным вдавлением в центре с последующим образованием корок; данное состояние является неотложным и требует назначения системных противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир).
  • Контагиозный моллюск и вирусы Коксаки (экзема Коксаки) также могут осложнять течение атопического дерматита, требуя специфического подхода к терапии.

См. также: Осложнения атопического дерматита.

Официальные инструкции к лекарственным препаратам являются приоритетным источником информации о зарегистрированных показаниях, режимах дозирования и профиле безопасности. Перед назначением терапии обязательно сверяйтесь с государственными реестрами лекарственных средств вашей страны.