Что такое атопический дерматит?

Атопический дерматит — это хроническое зудящее заболевание кожи, протекающее с выраженным ксерозом. Как правило, оно манифестирует в младенческом или раннем детском возрасте и часто сочетается с другими атопическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и аллергический риноконъюнктивит (поллиноз) [1].

Атопическая экзема 

Атопическая экзема 

Атопическая экзема кистей 

Каковы причины атопического дерматита?

Причины атопического дерматита изучены не до конца. Считается, что в основе патогенеза лежит сочетание несостоятельности кожного барьера и генетической предрасположенности к аллергическому воспалению [2]. Триггеры внешней среды провоцируют аллергическую реакцию, что приводит к обострению симптомов заболевания.

Иммунологические нарушения обусловлены активностью Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов 2-го типа (Th2) в острую фазу, а также клеток Th1, Th17 и Th22 при формировании хронических очагов. Клетки Th2 продуцируют интерлейкины (ИЛ)-4 и -13, стимулирующие синтез иммуноглобулина E (IgE) [3].

Одной из концепций патогенеза атопического дерматита является теория «изнутри наружу» (inside-outside theory), согласно которой первичный дефект локализуется в иммунной системе, а дисфункция эпидермального барьера развивается вторично на фоне IgE-опосредованной сенсибилизации [4].

Другая концепция — теория «снаружи внутрь» (outside-inside theory), постулирующая, что первичный дефект возникает непосредственно в кожном барьере, способствуя повышенному проникновению аллергенов и последующей сенсибилизации с выработкой IgE [4].

Как функционирует кожный барьер в норме?

Кожный барьер обеспечивает защиту организма от внешних повреждающих факторов, таких как патогенные микроорганизмы, химические вещества, раздражители и аллергены, которые при проникновении в глубокие слои эпидермиса и дермы способны индуцировать иммунный ответ [см. Строение нормальной кожи].

Кожный барьер также препятствует избыточному испарению воды; функцию эпидермального барьера можно количественно оценить по уровню трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ). Повышение ТЭПВ коррелирует с ростом проницаемости кожи. Для оценки состояния барьера также используются такие параметры, как pH поверхности кожи, проницаемость для индикаторных веществ, сцепление (когезия) корнеоцитов и уровень гидратации рогового слоя [2] [см. Барьерная функция кожи].

Роговой слой

Роговой слой (stratum corneum) является самым наружным слоем эпидермиса. Он состоит из высокоорганизованного межклеточного липидного матрикса и корнеоцитов (безъядерных уплощенных клеток, заполненных кератиновыми филаментами); эту структуру часто сравнивают со «стеной из кирпичей и цемента», где корнеоциты служат «кирпичами», а липиды — «раствором» [2].

У пациентов с атопическим дерматитом гомеостаз рогового слоя нарушен как в очагах поражения, так и на визуально неизмененных участках кожи, что приводит к повышенной потере влаги и облегчению трансэпидермального проникновения аллергенов [1].

При атопическом дерматите структура и биохимический состав корнеоцитов и межклеточного липидного матрикса подвергаются следующим изменениям:

  • Утрата или снижение экспрессии белка филаггрина (FLG)
  • Повышение активности сериновых протеаз
  • Нарушение метаболизма и созревания липидов [1].

Белок филаггрин

Филаггрин (FLG) играет ключевую роль в поддержании структурной целостности рогового слоя. Он агрегирует кератиновые филаменты внутри корнеоцитов и участвует в формировании плотной белковой оболочки роговых конвертов. Продукты деградации филаггрина формируют компоненты натурального увлажняющего фактора (NMF), обеспечивающего водоудерживающую способность и кислый pH рогового слоя. Поддержание кислой среды крайне важно для регуляции ферментативной активности, контролирующей процессы десквамации, синтеза липидов и воспаления [2,5].

Мутации с потерей функции в гене FLG представляют собой наиболее значимый генетический фактор риска развития атопического дерматита. Наличие мутаций FLG ассоциировано с более ранним дебютом, тяжелым течением и персистенцией заболевания. Приблизительно 50% среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита обусловлены дефектами гена FLG [5].

Активность сериновых протеаз и pH

Активность сериновых протеаз, таких как калликреины (KLK) 5 и 7, регулируется уровнем pH рогового слоя. KLK5 и KLK7 расщепляют корнеодесмосомальные адгезивные белки, соединяющие корнеоциты между собой. Повышение их активности приводит к нарушению клеточной когезии и преждевременной десквамации [6].

В норме кислый pH кожи подавляет активность этих ферментов, оптимум действия которых находится в щелочной среде. При атопическом дерматите наблюдается сдвиг pH в щелочную сторону, что влечет за собой гиперреактивность сериновых протеаз [7].

Функция липидного матрикса

Липидный матрикс рогового слоя представлен тремя основными классами липидов: холестерином, свободными жирными кислотами и церамидами. Они образуют высокоупорядоченные плотно упакованные бислои. Этот межклеточный липидный комплекс служит главным барьером на пути диффузии водорастворимых веществ [2].

При атопическом дерматите отмечается снижение общей концентрации липидов, выраженный дефицит определенных классов церамидов и изменение качественного профиля жирных кислот, что обусловливает дисфункцию эпидермального барьера и повышенную проницаемость рогового слоя [2].

Иммунная система и барьерная функция кожи

Дефект эпидермального барьера облегчает чрескожное проникновение аллергенов и гаптенов (низкомолекулярных веществ, приобретающих антигенные свойства только при связывании с эндогенными белками), что инициирует каскад провоспалительных цитокинов и формирование воспалительной инфильтрации [2].

В свою очередь, Th2-цитокины ИЛ-4 и ИЛ-13, а также цитокин ИЛ-22 подавляют экспрессию гена FLG, вызывая вторичное усугубление структурной несостоятельности кожного барьера [2,8].

Микробиом кожи и эпидермальный барьер

Микробиом кожи включает сапрофитные, условно-патогенные и патогенные бактерии, грибы и вирусы, персистирующие на кожных покровах и участвующие в поддержании эпидермального гомеостаза [1].

Более чем у 90% пациентов с атопическим дерматитом выявляется колонизация кожи Staphylococcus aureus [1].

Интактный роговой слой с кислым pH и полноценной организацией липидного матрикса препятствует массивной адгезии патогенов, включая S. aureus. Поверхностные белки золотистого стафилококка подавляют продукцию свободных жирных кислот эпидермисом, усугубляя проницаемость барьера. Кроме того, суперантигенные экзотоксины S. aureus стимулируют продукцию специфических IgE и провоцируют интенсивный кожный зуд. Возникающие в результате расчесов экскориации наносят дополнительное механическое повреждение эпидермису [4].

Как понимание функции кожного барьера влияет на терапию атопического дерматита?

Признание дисфункции кожного барьера ведущим звеном патогенеза сместило терапевтический фокус в сторону наружных средств, направленных на целенаправленное восстановление его архитектоники.

Увлажняющие средства (эмоленты) составляют базовую терапию атопического дерматита. Регулярное использование барьер-восстанавливающих кремов (защитных кремов) достоверно снижает частоту рецидивов заболевания [9].

Восстановление кожного барьера способно превентивно предотвратить развитие или прогрессирование атопического дерматита: это было подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях с назначением ежедневного нанесения эмолентов новорожденным из группы высокого атопического риска [10,11].

К ключевым активным компонентам топических средств при атопическом дерматите относятся [2,12]:

  • Физиологические липиды (например, церамиды, холестерин) — восстанавливают баланс липидных бислоев в роговом слое и снижают патологическую проницаемость эпидермиса
  • Физиологические хумектанты (мочевина, глицерол) — компоненты, удерживающие воду в межклеточном пространстве рогового слоя без вмешательства в метаболизм клеток
  • Противозудные компоненты (например, глицерол), препятствующие дегрануляции тучных клеток и выбросу гистамина, что создает условия для репарации рогового слоя
  • Декспантенол — стимулирует клеточную дифференцировку эпидермиса и синтез собственных липидов
  • Окклюзивные компоненты (например, белый вазелин), замедляющие трансэпидермальное испарение воды
  • Эмоленты, смягчающие эпидермис и устраняющие шелушение.

Водные процедуры позволяют удалить ирританты, аллергены и наслоения чешуек, подготавливая кожу к регенерации. Эмолент необходимо наносить незамедлительно после купания. В качестве альтернативы обычному мылу рекомендованы гипоаллергенные синдеты и очищающие средства с кислым pH, минимизирующие повреждение липидного матрикса и гидролипидной мантии кожи [12]. Применение методики «размачивания и смазывания» (soak and smear — вымачивание пораженной зоны в воде с последующим незамедлительным нанесением мази) существенно повышает терапевтическую эффективность наружных средств. Нанесение топических глюкокортикостероидов на влажную кожу сразу после купания «запечатывает» воду внутри рогового слоя и увеличивает биодоступность препарата в 10–100 раз [13].

Ванны с добавлением гипохлорита натрия («отбеливающие ванны») доказали клиническую эффективность в снижении степени тяжести заболевания за счет выраженного антибактериального, антимикотического и противовоспалительного действия [14]. Хотя концентрированный раствор гипохлорита натрия щелочной (pH 11–13), при разведении в терапевтических пропорциях в воде образуется хлорноватистая кислота с pH 2–7,5 [15]. Полагают, что образующаяся кислая среда благотворно сказывается на восстановлении эпидермального барьера наряду с прямым антисептическим эффектом.

Комплексная фармакотерапия атопического дерматита также может включать следующие методы местного воздействия:

При тяжелых и рефрактерных формах атопического дерматита показаны системные методы лечения:

Список литературы

  1. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology [2 volumes], 4th edn. London: Elsevier, 2017.
  2. Agner T. Skin barrier function. New York: Karger, 2016. (Current problems in dermatology; vol 49.)
  3. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2008; 358: 1483–94. DOI: 10.1056/NEJMra074081. PubMed
  4. Elias PM, Schmuth M. Abnormal skin barrier in the etiopathogenesis of atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9: 437–46. DOI: 10.1097/ACI.0b013e32832e7d36. PubMed
  5. McAleer MA, Irvine AD. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease. J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 280–91. DOI: 10.1016/j.jaci.2012.12.668. PubMed
  6. Elias PM, Hatano Y, Williams ML. Basis for the barrier abnormality in atopic dermatitis: outside-inside-outside pathogenic mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 1337–43. DOI: 10.1016/j.jaci.2008.01.022. PubMed Central
  7. Hachem JP, Crumrine D, Fluhr J, Brown BE, Feingold KR, Elias PM. pH directly regulates epidermal permeability barrier homeostasis, and stratum corneum integrity/cohesion. J Invest Dermatol 2003; 121: 345–53. DOI: 10.1046/j.1523-1747.2003.12365.x. PubMed
  8. Howell MD, Kim BE, Gao P, et al. Cytokine modulation of atopic dermatitis filaggrin skin expression. J Allergy Clin Immunol 2009; 124. DOI: 10.1016/j.jaci.2009.07.012. PubMed
  9. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Christensen R, Lavrijsen A, Arents BWM. Emollients and moisturisers for eczema. Cochrane Database Syst Rev 2017; 2: CD012119. DOI: 10.1002/14651858.CD012119.pub2. PubMed
  10. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 818–23. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.08.005. PubMed
  11. Horimukai K, Morita K, Narita M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 824-30. DOI: 10.1016/j.jaci.2014.07.060. PubMed
  12. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis, section 2: management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 116–32. DOI: 10.1016/j.jaad.2014.03.023. PubMed
  13. Assarian Z, O’Brien TJ, Nixon R. Soak and smear: an effective treatment for eczematous dermatoses. Australas J Dermatol 2015; 56: 215–7. DOI: 10.1111/ajd.12300. PubMed
  14. Huang JT, Abrams M, Tlougan B, Rademaker A, Paller AS. Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity. Pediatrics 2009; 123: e808–14. DOI: 10.1542/peds.2008-2217. PubMed
  15. Barnes TM, Greive KA. Use of bleach baths for the treatment of infected atopic eczema. Australas J Dermatol 2013; 54: 251–58. DOI: 10.1111/ajd.12015. PubMed
  16. Stanway A, Oakley A. Treatment of atopic dermatitis. DermNet. Updated July 2016. Available at: www.dermnetnz.org/topics/treatment-of-atopic-dermatitis/ (accessed 6 October 2018).

Материалы на DermNet

Внешние ресурсы

 

Книги по дерматологии