Общие принципы наружной терапии
Топические лекарственные формы наносятся непосредственно на кожу. К преимуществам данного способа относятся:
- Создание высокой концентрации действующего вещества непосредственно в очаге поражения.
- Снижение риска развития побочных эффектов и системной токсичности по сравнению с пероральными или парентеральными препаратами.
К недостаткам топической терапии относятся:
- Трудоемкость и временные затраты на регулярное нанесение.
- Сложность схемы лечения, особенно при одновременном назначении нескольких препаратов в разных формах.
- Неудобство нанесения, маркость и дискомфорт при контакте с одеждой.
Топические лекарственные средства состоят из активного фармацевтического ингредиента и основы (носителя, или формообразующего вещества), которая может быть адаптирована для конкретной анатомической области или типа дерматоза. Основа может обладать увлажняющими свойствами или служить для оптимизации проникновения (пенетрации) активного вещества в эпидермис, дерму или трансдермально.
Степень абсорбции активного вещества через кожу зависит от следующих факторов:
- Толщина кожи: тонкая кожа обладает более высокой проницаемостью, чем толстая (толщина варьирует в зависимости от локализации, возраста пациента и конкретного дерматоза).
- Состояние эпидермального барьера: при дерматите, ихтиозе или на фоне применения кератолитиков (например, салициловой кислоты) барьер нарушен, что существенно увеличивает всасывание препаратов по сравнению с интактной кожей.
- Окклюзия: абсорбция значительно возрастает при наличии окклюзии — в естественных складках кожи, под повязками или при использовании жирных мазевых основ.
- Размер молекулы: низкомолекулярные соединения проникают через кожу легче, чем крупномолекулярные.
- Липофильность: липофильные соединения всасываются лучше гидрофильных.
- Концентрация: более высокие концентрации активного вещества, как правило, обеспечивают более глубокую пенетрацию.
- Вспомогательные вещества: другие компоненты основы могут вступать во взаимодействие, усиливая или снижая фармакологическую активность и скорость абсорбции.
Даже незначительные изменения в составе основы могут кардинально изменить терапевтическую эффективность топического средства.
Расчет количества топических препаратов
Определение необходимого объема топического средства для курсового лечения представляет сложность даже для опытного дерматолога. Расчет зависит от:
- Типа основы;
- Толщины наносимого слоя;
- Общей площади пораженной поверхности;
- Кратности нанесения в сутки;
- Продолжительности курса терапии.
Ориентировочно 1 г крема распределяется по площади кожи около 10 см²; мазь покрывает несколько большую поверхность. Общепринятым ориентиром служит «единица кончика пальца» (FTU — fingertip unit, около 0,5 г). Одной единицы кончика пальца достаточно для обработки площади, равной двум ладоням взрослого человека с сомкнутыми пальцами (с одной стороны), а 1 г покрывает площадь обеих ладоней с двух сторон.
Для однократного нанесения крема или мази на весь кожный покров взрослого человека требуется 20–30 г препарата.
Основы (носители), используемые в наружной терапии
Топические лекарственные средства состоят из активного ингредиента (лекарственного вещества или растительного экстракта) и основы. Основа обычно представляет собой воду, масло, спирт или пропиленгликоль, смешанные с консервантами, эмульгаторами, усилителями пенетрации и отдушками.
В таблице ниже представлены основные лекарственные формы. Производители могут по-разному трактовать терминологию, поэтому схожие по составу средства могут выпускаться под названиями «лосьон», «гель» или «крем».
Раствор (Solution) |
Водная или водно-спиртовая жидкость, содержащая полностью растворенное сухое вещество. |
|
||
Лосьон (Lotion) |
Жидкая форма, более вязкая, чем раствор; чаще всего содержит как водную/спиртовую, так и масляную фазу. Взбалтываемая взвесь (болтушка) со временем расслаивается, поэтому требует перемешивания перед нанесением. |
|
||
Крем (Cream) |
Мягкая лекарственная форма более густой консистенции, сохраняющая форму (например, эмульсия «масло в воде» или «вода в масле» в соотношении около 50/50). Требует добавления консервантов для предотвращения микробной контаминации. Обладает увлажняющим действием. |
|
||
Мазь (Ointment) |
Мягкая однофазная форма, безводная или почти безводная (около 80% липидов/масел). Жирная, вязкая, оказывает выраженное смягчающее (эмолентное), защитное и окклюзионное действие. Не требует консервантов, поэтому контактный аллергический дерматит на мазевую основу развивается крайне редко. В состав могут входить углеводороды (парафин, вазелин), ланолин, пчелиный воск, макроголы, эмульгирующие воски или растительные масла (оливковое, арахисовое, кокосовое). |
|
||
Гель (Gel) |
Водная или спиртовая однофазная полутвердая коллоидная система, чаще всего на основе производных целлюлозы, разжижающаяся при контакте с теплой кожей. Нередко содержит консерванты и ароматизаторы. |
|
||
Паста (Paste) |
Густая суспензия с высоким содержанием порошкообразных веществ (не менее 25%), диспергированных в масле или воде. Обладает подсушивающим и абсорбирующим действием. |
|
||
Аэрозольная пена или спрей (Aerosol foam / spray) |
Раствор или эмульсия, находящиеся под давлением пропеллента во флаконе. |
|
||
Присыпка / пудра (Powder) |
Твердая мелкодисперсная форма минерального (тальк) или растительного (кукурузный крахмал) происхождения. |
|
||
Твердая форма (карандаш, стик) |
Стики для солнцезащитных средств или антиперспирантов. Могут плавиться при температуре тела (аналогично суппозиториям). |
|
||
Трансдермальный пластырь (Transdermal patch) |
Система доставки лекарственных средств с контролируемым высвобождением, обеспечивающая точное дозирование; содержит адгезивный слой. |
|
||
В фармацевтической и косметической индустрии также используются термины: эмульсия, краска/тушь, взвесь, молочко, сироп, коллодий, бальзам и мист (спрей-дымка). Препараты могут представлять собой комбинированные основы.
Ключевыми факторами выбора основы являются характер кожного процесса (острота воспаления, мокнутие или сухость) и анатомическая локализация.
При изготовлении индивидуальных рецептурных смесей в аптеке речь идет об экстемпоральной рецептуре. Исходные компоненты растительного или природного происхождения называют галеновыми препаратами. Их вводят в готовые основы или патентованные средства.
Как клиническая картина дерматоза влияет на выбор формы?
- При острых воспалительных процессах с экссудацией и мокнутием («мокрое лечи мокрым») показаны примочки, влажно-высыхающие повязки, лосьоны, кремы и подсушивающие пасты.
- При подостром и хроническом воспалении, сухости, шелушении и гиперкератозе предпочтительны жирные мази и масла.
- При выраженной воспалительной эритеме терапию начинают с холодных компрессов и примочек с последующим переходом на кремы или мази.
- При наличии трещин и эрозий используют индифферентные мягкие основы; спиртосодержащие и кислотные растворы противопоказаны из-за выраженного раздражающего действия.
Как локализация очагов влияет на выбор формы?
- Ладони и подошвы: плотный роговой слой требует применения мазей с окклюзионным действием или плотных кремов.
- Крупные складки кожи (интертригинозные зоны): показаны кремы или лосьоны; мази противопоказаны, так как вызывают чрезмерную мацерацию и окклюзию.
- Волосистая часть головы и участки оволосения: наиболее удобны лосьоны, растворы, гели и аэрозольные пены.
- Слизистые оболочки и переходные зоны: следует назначать нераздражающие составы без спирта во избежание усиления эрозирования и жжения.
Особые клинические ситуации
Наружная терапия у новорожденных
Эпидермальный барьер у доношенных новорожденных практически сопоставим с таковым у детей старшего возраста и взрослых. Однако у недоношенных детей барьерная функция кожи существенно снижена.
Отношение площади поверхности тела к массе у грудных детей значительно выше, чем у взрослых. Кроме того, системы метаболизма и экскреции (печень, почки) функционально незрелы. Это создает высокий риск выраженной системной абсорбции топических средств с развитием токсических эффектов.
Применение топических препаратов во время беременности и лактации
Как и системные медикаменты, некоторые наружные средства небезопасны во время беременности и лактации. К ним относятся:
- Подофиллин / подофиллотоксин;
- Дитранол (цигнолин);
- 5-фторурацил;
- Салициловая кислота (в высоких концентрациях и на больших площадях).
Безопасность лекарств определяется категориями тератогенности. Часто применяется классификация FDA. Ниже приведена система категорий, используемая в Новой Зеландии:
Категория A: Препараты, которые принимались большим числом беременных женщин без каких-либо доказанных данных об увеличении частоты пороков развития или иных прямых/косвенных неблагоприятных воздействий на плод.
Категория B1: Препараты, применявшиеся лишь у ограниченного числа беременных без выявления эмбриотоксического действия. В экспериментальных исследованиях на животных не получено данных о повышенной частоте повреждения плода.
Категория B2: Препараты, применявшиеся у ограниченного числа беременных без негативных эффектов. Исследования на животных недостаточны, однако имеющиеся данные не свидетельствуют о повреждающем действии на плод.
Категория B3: Препараты, применявшиеся у ограниченного числа беременных. В исследованиях на животных получены свидетельства фетотоксичности, клиническая значимость которых для человека пока не определена.
Категория C: Препараты, которые благодаря своим фармакологическим свойствам могут вызывать обратимые неблагоприятные эффекты у плода или новорожденного, не приводя к формированию грубых пороков развития.
Категория D: Препараты, тератогенное действие которых подтверждено или предполагается на основании достоверных данных. Могут оказывать необратимое токсическое влияние на плод.
Категория X: Препараты с доказанным крайне высоким риском стойких врожденных аномалий. Абсолютно противопоказаны во время беременности и при ее планировании.
Практические рекомендации по применению наружных средств
- Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и эмоленты действуют эффективнее, если наносить их на слегка влажную кожу. Оптимальное время нанесения — в течение первых 3 минут после ванны или душа (правило трех минут). Наносите кортикостероид только на активные воспалительные очаги. При одновременном назначении эмолента выдержите интервал 15–30 минут для полного впитывания лечебного крема, после чего обильно нанесите смягчающее средство.
- Пациенты нередко жалуются на чувство жжения при нанесении средств на кожу лица, особенно если она еще влажная. Если подождать 20 минут после умывания, неприятные ощущения, как правило, значительно уменьшаются.
- Жжение чаще вызывают спиртовые растворы, лосьоны и кремы, реже — мази. Замена основы (например, переход с крема на мазь) часто решает проблему непереносимости. Иногда кратковременное умеренное жжение (в течение нескольких минут) допустимо перетерпеть: по мере купирования воспаления и восстановления кожного барьера данный симптом регрессирует.
- Для нанесения средств на труднодоступные зоны (особенно на область спины) рекомендуется использовать специальные аппликаторы с удлиненной ручкой.
- Если туба повреждена или ее верхушка срезана для извлечения остатков мази, следует помнить о сокращении срока годности и риске бактериального обсеменения препарата.
Официальная инструкция по медицинскому применению препарата является основным источником актуальных данных о дозировках, показаниях и противопоказаниях. Перед назначением сверяйтесь с государственным реестром лекарственных средств вашей страны.