Что такое мастоцитоз?

Мастоцитоз представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся пролиферацией и накоплением тучных клеток (мастоцитов) в одной или нескольких органных системах. Патологический процесс может поражать кожу, костный мозг, печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт и лимфатические узлы.

В 2022 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила три основные категории мастоцитоза:

Кожный мастоцитоз у грудного ребенка: желтовато-коричневые пятна на груди и спине. В очаге на груди развилась уртикарная реакция через 5 минут после трения (симптом Дарье).

Распространенный диффузный кожный мастоцитоз у младенца.

Пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз (пигментная крапивница): красновато-коричневые пятнисто-папулезные высыпания на нижней конечности.

Телеангиэктазии при пятнисто-папулезном кожном мастоцитозе.

Дерматоскопическая картина: выраженные телеангиэктазии при телеангиэктатическом варианте пятнисто-папулезного кожного мастоцитоза.

Солитарная мастоцитома на кисти ребенка раннего возраста.

Посмотреть другие изображения кожного мастоцитоза

Кто входит в группу риска?

Мастоцитоз может дебютировать в любом возрасте, однако отдельные его формы характерны для конкретных возрастных групп. У женщин заболевание встречается несколько чаще, чем у мужчин. В подавляющем большинстве случаев семейный анамнез не отягощен.

Кожный мастоцитоз чаще всего диагностируется в детском возрасте. Высыпания могут присутствовать уже при рождении; примерно у 50% детей поражение кожи манифестирует в возрасте до 6 месяцев. Как правило, к периоду полового созревания наступает спонтанный регресс, однако в ряде случаев процесс персистирует. Пигментная крапивница (пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз) чаще дебютирует у взрослых, отличаясь персистирующим и медленно прогрессирующим течением.

Системный мастоцитоз обычно диагностируется во взрослом возрасте — после второго десятилетия жизни.

В чем причина развития мастоцитоза?

В основе патогенеза мастоцитоза лежит мутация в гене KIT на хромосоме 4q12. Это приводит к неконтролируемой пролиферации и избыточному пулу тучных клеток.

Тучные клетки содержат биологически активные вещества, являющиеся медиаторами воспаления (включая гистамин, лейкотриен C4, простагландины, триптазу, ФНО-α и ИЛ-8). При активации мастоциты высвобождают эти медиаторы (дегранулируют), что клинически проявляется локальным кожным зудом, отеком, эритемой, а иногда и образованием пузырей. В норме дегрануляция тучных клеток выступает физиологической реакцией (например, в ответ на укусы насекомых), однако при мастоцитозе этот процесс становится автономным и неконтролируемым.

Лишь в редких случаях мутация гена KIT является наследственной. Преимущественно заболевание носит спорадический характер без семейной отягощенности.

Каковы клинические проявления мастоцитоза?

Кожный мастоцитоз

Выделяют три основные клинические формы кожного мастоцитоза:

Для всех форм характерен положительный симптом (феномен) Дарье: при механическом трении или поскабливании очага поражения в течение нескольких минут развиваются эритема, отек (волдырь), зуд, а иногда и субэпидермальные пузыри.

Посмотреть снимки кожного мастоцитоза

Таблица 1. Формы кожного мастоцитоза

Клиническая форма

Характерные особенности

Пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз
  • Высыпания представлены крупными пятнами и папулами.
  • Кожный зуд, локальный отек и буллезные элементы в области очагов; симптомы нередко провоцируются растиранием полотенцем.
  • При дебюте у взрослых (пигментная крапивница) высыпания представляют собой мелкие (3–6 мм) гиперпигментированные красно-коричневые макулы и папулы, локализующиеся на коже туловища и конечностей.
  • Могут присутствовать телеангиэктазии, которые согласно современной классификации больше не выделяются в отдельную нозологию (ранее известную как telangiectasia macularis eruptiva perstans, или стойкая пятнистая эруптивная телеангиэктазия).

Диффузный кожный мастоцитоз
  • Обычно манифестирует в грудном возрасте генерализованной гиперемией (эритродермией), нередко с образованием пузырей.
  • Кожа может диффузно утолщаться, приобретая вид «апельсиновой корки» (peau d’orange) или пахидермии («шагреневой» кожи).
  • Редкая и тяжелая форма кожного мастоцитоза.
  • Повышен риск развития анафилаксии и системной трансформации заболевания.

Мастоцитома
  • Солитарная мастоцитома обычно дебютирует у младенцев в виде зудящей инфильтрированной бляшки или узла желтовато-коричневого или красноватого цвета.
  • В большинстве случаев претерпевает спонтанный регресс в течение нескольких лет.
  • У некоторых пациентов может наблюдаться несколько мастоцитом.

Системный мастоцитоз

У пациентов, как правило, имеются кожные высыпания, хотя они могут быть более мелкими, чем при манифестации кожного мастоцитоза в детском возрасте. Признаки поражения внутренних органов включают:

  • Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Лимфаденопатию;
  • Спленомегалию;
  • Изменения в лабораторных анализах крови.

В зависимости от характера течения системный мастоцитоз подразделяют на индолентный (медленно прогрессирующий), тлеющий (премалигнатный) и агрессивный. Заболевание может изолированно поражать кроветворную систему (мастоцитоз костного мозга). В редких случаях патология ассоциирована с другими гематологическими неоплазиями или трансформируется в тучноклеточный лейкоз.

Особенности клинической картины на коже разных фототипов

У пациентов с темным фототипом кожи:

  • Элементы крапивницы и буллезные элементы могут иметь лиловый, фиолетовый или сероватый оттенок;
  • Сами высыпания и симптом Дарье могут быть визуально менее контрастными, однако реакция остается положительной.

При биопсии кожи у пациентов с любым фототипом по Фитцпатрику выявляется патологически высокое количество тучных клеток.

Осложнения мастоцитоза

  • Мучительный, резистентный кожный зуд;
  • Нарушения сна;
  • Диспепсические расстройства, диарея, абдоминальный болевой синдром;
  • Анафилаксия (особенно часто индуцируемая укусами перепончатокрылых насекомых);
  • Спленомегалия;
  • Гепатомегалия с нарушением функции печени; в тяжелых случаях — асцит и портальная гипертензия;
  • При агрессивных системных формах (редко): панцитопения, выраженный остеопороз, патологические переломы костей, синдром мальабсорбции и кахексия;
  • Трансформация в лейкоз из тучных клеток (редко, прогноз крайне неблагоприятный);
  • Саркома из тучных клеток — солидная злокачественная опухоль высокой степени анаплазии (крайне редко).

Как диагностируется мастоцитоз?

Принципиально важно разграничивать кожный и системный мастоцитоз. Диагностический поиск включает тщательный сбор анамнеза, осмотр кожных покровов, пальпацию органов брюшной полости и оценку периферических лимфатических узлов.

Диагностика кожного мастоцитоза

Диагноз кожного мастоцитоза, как правило, устанавливается клинически на основании характерной морфологии элементов и положительного симптома Дарье при отсутствии признаков системного поражения.

Пациентам с изолированной солитарной мастоцитомой углубленное обследование обычно не требуется.

Биопсия кожи с патоморфологическим исследованием показана при сомнительной клинической картине. При гистологическом исследовании выявляются плотные агрегаты тучных клеток в сосочковом слое дермы, дающие положительную реакцию при иммуногистохимическом окрашивании на CD117 и триптазу. См. также: патоморфология пятнисто-папулезного кожного мастоцитоза.

Диагностика системного мастоцитоза

Диагноз системного мастоцитоза верифицируется при обнаружении тучноклеточной инфильтрации в биоптате костного мозга или других экстракутанных органов. Для подтверждения используются специфические лабораторные и молекулярно-генетические методы.

План обследования включает:

  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
  • Биохимический анализ крови;
  • Функциональные печеночные пробы;
  • Определение уровня триптазы в сыворотке крови (при значении <20 мкг/л системный мастоцитоз маловероятен);
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • Остеоденситометрию;
  • Трепанобиопсию костного мозга;
  • Цитологическое исследование мазков периферической крови и костномозгового пунктата;
  • Проточную цитометрию (исследование экспрессии маркеров CD2, CD25 и CD30);
  • Молекулярно-генетическое исследование (поиск мутаций в гене KIT в клетках костного мозга).

Таблица 2. Диагностические критерии системного мастоцитоза ВОЗ (≥1 большого + ≥1 малого критерия ЛИБО ≥3 малых критериев)*

Большой критерий
  • Мультифокальные плотные инфильтраты тучных клеток в костном мозге и/или других экстракутанных органах, подтвержденные гистологически и/или иммуногистохимически (триптаза, CD117; скопления из ≥15 тучных клеток).

Малые критерии
  • В мазках костного мозга или экстракутанных инфильтратах >25% тучных клеток имеют атипичную морфологию (веретенообразную форму, гипогрануляцию, деформированные ядра).
  • Выявление активирующей точечной мутации в гене KIT (включая мутацию в кодоне 816, но не ограничиваясь ей) в экстракутанных тканях/костном мозге.
  • Аберрантная экспрессия CD2, CD25 и/или CD30 тучными клетками по данным проточной цитометрии или иммуногистохимического исследования.
  • Стойкое повышение уровня базальной сывороточной триптазы >20 мкг/л (критерий не учитывается при наличии сопутствующего миелоидного новообразования и требует коррекции при наследственной альфа-триптаземии).

*Согласно классификации ВОЗ, пересмотр 2022 года.

Дифференциальная диагностика

Лечение мастоцитоза

Общие рекомендации

Многие формы изолированного кожного мастоцитоза, протекающие бессимптомно, не требуют медикаментозной терапии.

Пациентам с клиническими симптомами крайне важно строго избегать факторов, провоцирующих дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина.

Особую настороженность необходимо соблюдать в отношении пациентов с диффузным кожным или системным мастоцитозом (в особенности при исходно повышенном уровне триптазы сыворотки) перед проведением общей анестезии или диагностических манипуляций с внутривенным введением рентгеноконтрастных средств.

Потенциальные триггеры дегрануляции и анафилаксии при мастоцитозе

Физические факторы:

  • Воздействие тепла и холода;
  • Инсоляция;
  • Резкие перепады температуры окружающей среды;
  • Трение, давление и механическая травматизация кожи в зоне элементов.

Психоэмоциональные факторы:

Лекарственные препараты:

Яды животных и насекомых:

Прочие факторы:

  • Острые инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой;
  • Инвазивные стоматологические и эндоскопические манипуляции;
  • Вакцинация;
  • Хирургические вмешательства;
  • Рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие).

Пациентам с анафилаксией в анамнезе, высоким уровнем сывороточной триптазы или обширным поражением кожи рекомендовано постоянное ношение при себе автоинъектора с эпинефрином (адреналином).

Специфическая фармакотерапия

Симптоматическое лечение кожного мастоцитоза может включать:

Терапевтические подходы при системном мастоцитозе включают:

  • Таргетные ингибиторы тирозинкиназ: иматиниб (при отсутствии мутации D816V), мидостаурин;
  • Ингибиторы mTOR (сиролимус);
  • Авапритиниб — высокоселективный ингибитор мутантной KIT-киназы, одобренный регуляторными органами (FDA, NICE) для терапии индолентного и распространенного системного мастоцитоза; эффективно редуцирует выраженность системных проявлений и снижает сывороточную триптазу;
  • Циторедуктивная терапия (интерферон-альфа, кладрибин) при прогрессирующем системном мастоцитозе способна приводить к регрессу кожных проявлений;
  • При агрессивном системном мастоцитозе, лейкозе или саркоме из тучных клеток показана полихимиотерапия с последующей аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток.

Профилактика

Специфических методов первичной профилактики мастоцитоза не разработано.

Прогноз и исходы

Кожный мастоцитоз в детском возрасте имеет благоприятный профиль течения и чаще всего разрешается самостоятельно без последствий. При клинических симптомах первоочередными задачами являются купирование зуда и предотвращение анафилактических реакций путем элиминации провоцирующих воздействий.

У взрослых пациентов с системным мастоцитозом прогноз вариабелен и зависит от клинического подтипа (индолентный или агрессивный). Ведение таких больных требует мультидисциплинарного взаимодействия с привлечением гематологов, дерматологов, аллергологов-иммунологов и терапевтов первичного звена.

Посмотреть снимки кожного мастоцитоза

Библиография

  • Hussein S, Chifotides HT, Khoury JD, et al. Systemic Mastocytosis and Other Entities Involving Mast Cells: A Practical Review and Update. Cancers (Basel). 2022;14(14):3474. doi: 10.3390/cancers14143474. Journal
  • Gotlib J, Castells M, Elberink HO, et al. Avapritinib versus Placebo in Indolent Systemic Mastocytosis. NEJM Evid. 2023;2(6):EVIDoa2200339. Journal
  • Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia. 2022;36(7):1703–19. doi: 10.1038/s41375-022-01613-1. Journal
  • Lange M, Hartmann K, Carter MC, et al. Molecular Background, Clinical Features and Management of Pediatric Mastocytosis: Status 2021. Int J Mol Sci. 2021;22(5). doi: 10.3390/ijms22052586. Journal
  • Pernea P, Méni C, Rossignol J, et al. Characteristics and Therapeutic Strategies for Diffuse Cutaneous Mastocytosis. JAMA Dermatol. 2025;161(8):855-862. doi:10.1001/jamadermatol.2025.1488. Journal
  • Valent P, Akin C, Metcalfe DD. Mastocytosis: 2016 updated WHO classification and novel emerging treatment concepts. Blood. 2017;129(11):1420–7. doi: 10.1182/blood-2016-09-731893. Journal

Материалы на DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии