Что такое эритромелалгия?

Эритромелалгия характеризуется интенсивной жгучей болью, эритемой (выраженным покраснением) и локальным повышением температуры кожи, преимущественно в области стоп и кистей. Выделяют первичную и вторичную эритромелалгию.

Эритромелалгия также известна как эритермалгия. Первичная эритромелалгия с отягощенным семейным анамнезом называется болезнью Вейра — Митчелла.

Эритромелалгия

Кто болеет эритромелалгией?

Эритромелалгия встречается редко. Согласно данным различных исследований, совокупная распространенность первичной и вторичной эритромелалгии составляет от 0,36 до 2 случаев на 100 000 человек.

Первичная эритромелалгия реже поражает мужчин, чем женщин (соотношение 1:2,5), тогда как для вторичной эритромелалгии характерна обратная пропорция (соотношение 3:2). Заболевание поражает людей различных этнических групп (включая азиатские, американские и европейские популяции).

Каковы причины эритромелалгии?

Первичная эритромелалгия вызвана мутациями в гене SCN9A, кодирующем рецептор натриевого канала подтипа Nav1.7. Эти мутации лежат в основе как семейных (наследственных), так и спорадических форм заболевания. Канал Nav1.7 экспрессируется в ноцицептивных нейронах (воспринимающих болевые импульсы) и в норме усиливает ноцицептивную передачу. Мутации приводят к нарушению регуляции и гипервозбудимости этих нейронов с последующей дилатацией микроциркуляторного русла и венозным застоем. У части пациентов симптомы манифестируют в период полового созревания, что указывает на возможное гормональное влияние.

Вторичная эритромелалгия чаще всего ассоциирована с миелопролиферативными заболеваниями. При данных состояниях костный мозг продуцирует избыточное количество форменных элементов крови, например, при истинной полицитемии (эритроцитоз) и эссенциальной тромбоцитемии (тромбоцитоз). В 85% случаев эритромелалгия манифестирует задолго до развернутой картины миелопролиферативного заболевания. Иногда она может возникать на фоне паранеопластических синдромов, аутоиммунных нейропатий и значительно реже — при сахарном диабете, ревматологических и инфекционных процессах.

Каковы клинические проявления эритромелалгии?

Первичная эритромелалгия может дебютировать в любом возрасте. Вторичная эритромелалгия чаще регистрируется у лиц старше 40 лет.

Наиболее часто поражаются нижние конечности: подошвы и пальцы стоп. Редко болевой синдром распространяется проксимальнее до уровня коленных суставов. На верхних конечностях патологический процесс охватывает пальцы и кисти. Нередко отмечается сочетанное двустороннее (билатеральное) симметричное поражение стоп и кистей. Одностороннее (унилатеральное) поражение более характерно для вторичных форм. Значительно реже клинические проявления могут локализоваться на лице, ушных раковинах и других участках тела.

Классическая триада эритромелалгии включает гиперемированные, болезненные и горячие на ощупь кисти или стопы; симптомы провоцируются нагреванием или опусканием конечности и купируются ее охлаждением и приданием возвышенного положения.

  • Некоторые пациенты отмечают постоянное ощущение жжения, другие страдают от рецидивирующих приступов.
  • Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких дней; они, как правило, манифестируют во второй половине дня и сохраняются в течение ночи.
  • Обычно атака начинается с ощущения зуда или парестезий, прогрессируя до интенсивной жгучей боли.
  • Во время пароксизма пораженная конечность становится горячей, отечной, резко болезненной при пальпации, приобретает багрово-красный или мраморный оттенок.
  • Болевой синдром может быть настолько мучительным, что пациент полностью теряет способность к самостоятельному передвижению.
  • Охлаждение (при помощи вентилятора или погружения в холодную воду) и элевация конечности приносят облегчение.

Симптомы нередко приводят к тяжелой дезадаптации и критическому снижению качества жизни. Пациенты избегают теплой погоды и нередко меняют место жительства на регионы с более холодным климатом. Многие не способны носить носки или закрытую обувь даже зимой. Из-за непрерывных обострений и боли некоторые больные становятся фактически прикованными к дому.

Каковы осложнения эритромелалгии?

К осложнениям эритромелалгии относятся изъязвления, некрозы кожи и развитие сухой гангрены. Вторичное бактериальное инфицирование язвенных дефектов в тяжелых случаях может потребовать ампутации конечности.

Как диагностируется эритромелалгия?

Первичная эритромелалгия — диагноз сугубо клинический, базирующийся на триаде: рецидивирующая эритема, жгучая боль и гипертермия конечностей. Наличие семейного анамнеза позволяет дифференцировать наследственную форму от спорадической. Общепринятых клинических рекомендаций по генетическому тестированию на мутации гена SCN9A нет, однако его проведение целесообразно у молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом после исключения вторичных причин. Генетическое консультирование имеет важное значение при планировании семьи, учитывая 50% вероятность наследования заболевания потомством.

Поиск фоновой патологии принципиален для исключения вторичной эритромелалгии. Эритромелалгия может быть ранним маркером истинной полицитемии или тромбоцитемии, опережая развернутую лабораторную картину миелопролиферативного заболевания в среднем на 2,5 года. Для скрининга обязателен развернутый общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, при необходимости показано расширенное гематологическое обследование.

Поскольку диагноз основывается преимущественно на субъективных и преходящих симптомах, диагностика бывает затруднена. При подробном сборе анамнеза и типичном описании приступов может быть установлен предварительный диагноз. В сомнительных случаях для верификации диагноза может применяться провокационная проба: погружение пораженной зоны в теплую воду на 10–30 минут способно спровоцировать пароксизм.

Какое лечение доступно при эритромелалгии?

При вторичной эритромелалгии ведущую роль играет этиотропная терапия основного заболевания. Облегчение симптомов как первичной, так и вторичной эритромелалгии достигается немедикаментозными методами, фармакотерапией и интервенционными хирургическими вмешательствами.

Большинство случаев первичной эритромелалгии рефрактерны к медикаментозной терапии, а клинический ответ на анальгетики крайне вариабелен. Эффективность большинства применяемых схем подтверждена лишь отдельными клиническими наблюдениями или небольшими исследованиями.

Охлаждение

  • Охлаждение и возвышенное положение конечности временно купируют боль. Однако к частым погружениям в холодную воду следует относиться с крайней осторожностью: несмотря на кратковременный анальгетический эффект, это провоцирует тяжелые осложнения. Формируется порочный круг, поскольку температурные перепады вызывают реактивную вазодилатацию и усиление приступа. Постоянный контакт с холодной водой ведет к мацерации эпидермиса, формированию торпидных трофических язв, присоединению вторичной инфекции, развитию гангрены и ампутации.

Местная терапия

Системная фармакотерапия

  • Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — эффективно купирует симптомы эритромелалгии, обусловленной эссенциальным тромбоцитозом.
  • Блокаторы натриевых каналов — мексилетин показал способность снижать интенсивность боли, особенно у пациентов с мутацией V872G.
  • Блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, дилтиазем.
  • Аналоги простагландинов — мизопростол.
  • Внутривенные инфузии нитропруссида натрия, лидокаина и простагландинов.
  • Препараты для терапии нейропатической боли:
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина / СИОЗС — венлафаксин, сертралин, флуоксетин, пароксетин;
    • Трициклические антидепрессанты — амитриптилин, имипрамин;
    • Антиконвульсанты — габапентин, карбамазепин, прегабалин.

Инновационные блокаторы Nav1.7 каналов

  • В настоящее время ряд таргетных молекул проходит клинические испытания:
  • К ним относятся модуляторы каналов Nav1.7 (PF-05089771) и блокаторы каналов Nav1.7 (TV-45070).

Хирургическое лечение

  • Хирургическая симпатэктомия (селективная деструкция или пересечение симпатических ганглиев):
    • Грудная (торакальная) симпатэктомия — при поражении верхних конечностей;
    • Поясничная (люмбальная) симпатэктомия — при вовлечении стоп.

Терапевтический ответ индивидуален: универсального метода с доказанной стойкой эффективностью на сегодняшний день не существует.

Каков прогноз при эритромелалгии?

У большинства пациентов с первичной эритромелалгией симптомы резистентны к блокаторам натриевых каналов и другим терапевтическим подходам, при этом заболевание демонстрирует тенденцию к медленному прогрессированию. Качество жизни резко снижается из-за хронического болевого синдрома, вторичных трофических нарушений (язвы, некрозы, гангрена) или психоэмоциональной дезадаптации.

В медицинской литературе описаны и случаи спонтанной ремиссии.