Что такое ювенильный идиопатический артрит?

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) объединяет все формы хронических артропатий детского возраста, начинающихся в возрасте до 16 лет и характеризующихся персистирующим артритом продолжительностью не менее 6 недель.

В структуре ЮИА выделяют семь основных субтипов, некоторые из которых имеют клинические и патоморфологические признаки других аутоиммунных заболеваний:

  • Системный ЮИА (также известный как болезнь Стилла с системным началом)
  • Олигоартрит
  • Ревматоидный фактор (РФ)-позитивный полиартрит
  • РФ-негативный полиартрит
  • Псориатический артрит
  • Артрит, ассоциированный с энтезитом (энтезит-ассоциированный артрит)
  • Недифференцированный артрит [1,2].

Артрит 

Экзантема 

Экзантема 

Кто болеет ювенильным идиопатическим артритом?

ЮИА может развиться в любом возрасте от младенчества до подросткового периода; средний возраст дебюта заболевания составляет 6 лет. Большинство субтипов ЮИА поражают мальчиков и девочек с одинаковой частотой, однако системный ЮИА (болезнь Стилла у детей) значительно чаще встречается у девочек [3].

Каковы причины развития ювенильного идиопатического артрита?

Точная этиология ЮИА не установлена, однако ключевую роль в патогенезе играет выраженный иммунный ответ с формированием порочного круга взаимодействия между врожденным и адаптивным иммунитетом. Аберрантная активация звеньев врожденной иммунной системы приводит к неконтролируемой гиперпродукции провоспалительных цитокинов. Фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ)-1 и ИЛ-6 выступают важнейшими триггерами воспаления. Биологические эффекты этих цитокинов объясняют многообразие клинических проявлений системного ЮИА и включают в себя:

  • Стимуляцию гранулопоэза в костном мозге (пролиферация клеток гранулоцитарного ряда)
  • Усиление активности остеокластов (клеток, резорбирующих костную ткань)
  • Активацию синтетической функции гепатоцитов
  • Воздействие на центры терморегуляции с развитием лихорадки [3,4].

Повышенная миграция провоспалительных клеток в синовиальную оболочку сустава подтверждается значительным повышением уровней провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных детей. Провоспалительные цитокины в синовии вызывают гиперпродукцию и накопление выпота, а также гиперплазию синовиальной выстилки. Хроническое синовиальное воспаление выражено и патогномонично для всех вариантов ЮИА. Кроме того, в синовиальной оболочке пациентов с ЮИА выявляется высокий уровень цитокина RANKL (лиганда рецептора-активатора ядерного фактора каппа-B), ответственного за костную резорбцию и деструкцию суставного хряща.

В ряде исследований выявлена четкая ассоциация между энтезит-ассоциированным ЮИА и полиморфизмами генов главного комплекса гистосовместимости (HLA); эти ассоциации особенно выражены при раннем дебюте заболевания. Также описана моногенная форма системного ЮИА, обусловленная мутацией в регуляторном белке, контролирующем метаболизм макрофагов [2,3].

Определенную роль в манифестации ЮИА могут играть триггерные факторы окружающей среды: прием системных антибиотиков, перенесенная бактериальная инфекция на фоне иммуносупрессии и курение матери во время беременности [2,4].

Каковы клинические проявления ювенильного идиопатического артрита?

Кожные проявления служат ключевым внесуставным признаком системного ЮИА. Экзантема представлена изолированными пятнами лососево-розового цвета или отечными папулами, которые носят транзиторный характер и обычно манифестируют синхронно с пиками лихорадки. Высыпания преимущественно локализуются на коже туловища, в подмышечных впадинах и на проксимальных отделах конечностей, крайне редко поражая ладони, подошвы или лицо. Стойкие бляшки, периорбитальный отек или эритема встречаются значительно реже.

Несмотря на то что зуд при сыпи на фоне ЮИА выражен редко, элементы могут возникать в зонах механической травматизации или расчесов (феномен Кёбнера / изоморфная реакция), приобретая линейную конфигурацию.

У детей с ЮИА заболевание нередко начинается с хромоты и утренней скованности без указаний на предшествующую травму или инфекцию. К типичным системным проявлениям относятся:

  • Артралгии и припухлость суставов
  • Высокая интермиттирующая ежедневная лихорадка (гектического типа с суточными пиками)
  • Миалгии
  • Ограничение объема движений в суставах
  • Энтезиты
  • Боль в горле (фарингит)
  • Генерализованная лимфаденопатия
  • Гепатоспленомегалия [1–3].

Каковы осложнения ювенильного идиопатического артрита?

На фоне персистирующего воспаления и недостаточного терапевтического контроля могут развиваться тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата:

  • Асимметрия и разница длины нижних конечностей
  • Эрозивный артрит с разрушением суставных поверхностей
  • Анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений и дугоотростчатых суставов позвоночника.

В ряде случаев ЮИА сопровождается развитием инвалидизирующих и жизнеугрожающих системных осложнений:

  • Увеит — может приводить к необратимой потере зрения; при тяжелом активном увеите показан регулярный скрининг и диспансерное наблюдение детского офтальмолога.
  • Синдром активации макрофагов (САМ / MAS) — потенциально фатальное осложнение, проявляющееся ремиттирующей лихорадкой, панцитопенией, печеночной недостаточностью, коагулопатией, петехиально-пурпурозной сыпью, гипофибриногенемией, гипертриглицеридемией и экстремальной гиперферритинемией [2,3].

Как диагностируется ювенильный идиопатический артрит?

Диагноз системного ЮИА устанавливается клинически методом исключения онкогематологических заболеваний и инфекций, также способных протекать с гектической лихорадкой и артралгиями. Согласно критериям Международной лиги ревматологических ассоциаций (ILAR), для подтверждения системного ЮИА требуется наличие артрита продолжительностью не менее 6 недель и лихорадки в течение не менее 2 недель в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков:

  • Транзиторная эритематозная сыпь
  • Генерализованная лимфаденопатия
  • Гепатомегалия и/или спленомегалия
  • Серозит (перикардит, плеврит, перитонит) [5].

При подозрении на ЮИА необходима безотлагательная консультация детского ревматолога для инициации комплексного обследования и скорейшего назначения базисной терапии. Лабораторные и инструментальные методы помогают верифицировать субтип артрита, оценить активность процесса и динамику ответа на лечение.

Наиболее информативные лабораторные показатели:

  • Клинический анализ крови — для системного ЮИА характерны анемия хронического воспаления, выраженный тромбоцитоз и нейтрофильный лейкоцитоз (нетипичные для олигоартрита)
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — резко повышена при системном ЮИА; при других вариантах может оставаться нормальной или умеренно увеличенной
  • С-реактивный белок (СРБ) — отражает выраженность воспаления, повышен в разной степени в зависимости от субтипа
  • Антинуклеарные антитела (АНА/АНФ) — при системном ЮИА чаще отрицательны, но служат маркером повышенного риска увеита при олиго- и полиартикулярных вариантах
  • РФ и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) — критически важны для верификации РФ-позитивного полиартрита.

Патоморфологическое исследование кожи не является обязательным для верификации диагноза ЮИА, однако биоптат экзантемы при системной форме демонстрирует периваскулярный и интерстициальный дермальный инфильтрат с преобладанием зрелых нейтрофилов; данная картина классифицируется как нейтрофильный уртикароподобный дерматоз — характерный гистологический признак аутовоспалительных синдромов [3].

Инструментальная диагностика показана при сомнительных данных физикального осмотра: ультразвуковое исследование (УЗИ) визуализирует минимальный выпот и синовит, а магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет дифференцировать ЮИА с локальной патологией (например, пигментным виллонодулярным теносиновитом) [2].

С чем дифференцируют ювенильный идиопатический артрит?

Симптомокомплекс из лихорадки, суставного синдрома и преходящей экзантемы требует дифференциальной диагностики со следующими патологиями:

Каково лечение ювенильного идиопатического артрита?

Терапия системного ЮИА направлена на купирование симптомов, восстановление и сохранение функции суставов, а также предупреждение системных осложнений. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рассматриваются как терапия первой линии для временного облегчения боли и скованности при легком течении. В базисную фармакотерапию входят:

Таргетные генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), блокирующие ключевые провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-6 и ИЛ-1), продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность, особенно при торпидном течении системного ЮИА. К ним относятся:

  • Анакинра — рекомбинантный антагонист рецепторов ИЛ-1
  • Канакинумаб — человеческие моноклональные антитела к ИЛ-1β
  • Тоцилизумаб — гуманизированные моноклональные антитела к рецепторам ИЛ-6 [2–4].

Каков прогноз при ювенильном идиопатическом артрите?

Клиническое течение системного ЮИА непредсказуемо. По данным литературы, стойкой суставной ремиссии удается достичь у 40–60% пациентов. Внесуставные системные проявления могут персистировать или рецидивировать на протяжении многих лет. Раннее назначение адекватной патогенетической терапии существенно улучшает отдаленный прогноз [2,3].

Список литературы

  1. Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine, 8th edn. New York: McGraw-Hill, 2012.
  2. Clinch J, Shah R. Juvenile idiopathic arthritis. BMJ Best Practice November 2017. Доступно по ссылке: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/806/pdf/806.pdf (дата обращения: сентябрь 2018).
  3. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology, 4th edn. Philadelphia: Elsevier, 2018.
  4. Prakken B, Albani S, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2011; 377: 2138–49. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60244-4. PubMed
  5. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al; International League of Associations for Rheumatology. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004; 31: 390–2. PubMed

Материалы DermNet

Дополнительные ресурсы

 

Книги по дерматологии