Что такое институциональная чесотка?

Институциональная чесотка определяется как паразитарное поражение кожи (инвазия), возникающее среди постояльцев, пациентов или персонала учреждений постоянного пребывания. К таким закрытым и полузакрытым учреждениям относятся:

  • Дома престарелых и интернаты сестринского ухода
  • Школы-интернаты и детские дома
  • Пенитенциарные учреждения (следственные изоляторы, тюрьмы)
  • Стационары и реабилитационные центры
  • Военизированные части, лагеря и аналогичные объекты.

Даже выявление одного инвазированного пациента в коллективе дает основание классифицировать случай как институциональную чесотку.

Как диагностируется институциональная чесотка?

Медицинский персонал и администрация учреждений закрытого типа должны сохранять постоянную настороженность в отношении чесотки круглый год. Появление сыпи более чем у одного проживающего или сотрудника следует рассматривать как чесотку, пока не доказано обратное.

Чесотка способна маскироваться под различные дерматозы и часто своевременно не распознается врачами первичного звена. При любых сомнениях в диагнозе необходимо привлекать врача-дерматовенеролога.

Основные клинические формы чесотки включают:

  • Типичная чесотка: небольшое количество экскориированных чесоточных ходов на кистях, запястьях и других участках тела в сочетании с распространенными папуловезикулезными полиморфными высыпаниями, сопровождающимися выраженным зудом (как правило, с интактной кожей лица и волосистой части головы у взрослых).
  • Нодулярная чесотка (скабиозная лимфоплазия): сохраняющиеся зудящие лентикулярные папулы и узлы красновато-коричневого цвета в области подмышечных впадин, паховых складок и половых органов.
  • Чесотка грудного и раннего детского возраста: чесоточные ходы, везикулы и пузыри на коже ладоней и подошв, распространенная папулезная зудящая сыпь с вовлечением волосистой части головы и лица.
  • Корковая (норвежская) чесотка: массивные гиперкератотические наслоения и корки, выраженное шелушение, особенно подногтевой гиперкератоз и поражение межпальцевых складок, генерализованная эритема со слабым зудом или его полным отсутствием, чешуйки на волосистой части головы.
  • Осложненная чесотка: любая форма, сопровождающаяся вторичной пиодермией (импетиго), микробной экземой, дерматитом или крапивницей.
  • Бессимптомная/стертая чесотка: легкая сухость кожи без выраженной симптоматики и классических чесоточных ходов.

В закрытых учреждениях могут наблюдаться любые формы инфекции, однако норвежская (корковая) чесотка встречается в домах престарелых и стационарах значительно чаще, чем в общей популяции, поскольку поражает преимущественно пожилых, соматически отягощенных лиц и пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Тактика ведения институциональной чесотки

Общие противоэпидемические мероприятия

Локализация вспышки институциональной чесотки требует четкого планирования. Ошибки и несогласованность действий приводят к рецидивам, многократно увеличивая финансовые затраты и время купирования эпидемического очага.

Ранняя диагностика и своевременное лечение критически важны. Однако терапию нельзя начинать хаотично даже при единичном случае. Необходима постоянная двусторонняя связь между лечащим врачом и руководством учреждения, чтобы координировать выявление новых эпизодов. Администрацию следует информировать обо всех подтвержденных случаях до начала противопаразитарной терапии. Это позволяет организовать массовый скрининг контактных лиц. Лечение отдельного пациента в условиях непрекращающейся вспышки бесполезно и ведет к реинвазии.

Исследования показывают, что чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei) способен выживать вне организма человека от 2 до 5 дней при стандартной комнатной температуре и влажности. Яйца паразита сохраняют жизнеспособность до 7 суток в оптимальных условиях (влажность 90% и температура 10 °C). В связи с этим постельное и нательное белье необходимо менять и дезинфицировать утром после каждой скабицидной обработки. Стирку проводят в горячей воде с последующей сушкой в барабанной сушилке на максимальном температурном режиме. Вещи, не подлежащие стирке, герметично упаковывают в полиэтиленовые мешки минимум на 7 дней при температуре выше 20 °C либо выдерживают в морозильной камере при температуре ниже -20 °C в течение 12 часов. Помещения подвергают тщательной влажной уборке с использованием стандартных дезинфицирующих и моющих средств (фумигация не требуется). Ковры и мягкую мебель тщательно пылесосят, мешок от пылесоса сразу утилизируют, а мебель изолируют защитной пленкой или чехлами на период лечения и последующие 7 дней.

Передвижение персонала во время вспышки следует строго ограничить пределами одного отделения или блока для предотвращения распространения клеща между корпусами.

Профилактика вспышек в закрытых учреждениях

Все вновь поступающие лица должны быть изолированы до проведения полного осмотра кожного покрова. Дерматологический осмотр обязателен в течение первых 24 часов с момента поступления. До осмотра персонал обязан соблюдать контактные меры предосторожности. Любые выявленные высыпания требуют дифференциальной диагностики в кратчайшие сроки. Порог назначения противочесоточной терапии должен быть минимальным: риски лечения несопоставимо малы по сравнению с ликвидацией полномасштабной вспышки во всем учреждении.

Профилактическая превентивная обработка всех без исключения вновь прибывших лиц при отсутствии клинических признаков чесотки не рекомендуется по правовым и биоэтическим нормам.

Меры предосторожности для медицинского и обслуживающего персонала

При контакте с подозрительными или подтвержденными пациентами персонал должен использовать перчатки, защитные халаты и исключать прямой контакт «кожа к коже». Ограничения действуют минимум в течение 8 часов после нанесения скабицидного средства.

Обязательна частая гигиеническая обработка рук спиртосодержащими кожными антисептиками.

Случай выявления чесотки у одного проживающего

При установлении диагноза у одного человека руководство учреждения оповещается до старта терапии. Все жильцы и сотрудники соответствующего крыла (отделения) подлежат обязательному осмотру дерматовенерологом, даже при отсутствии субъективных жалоб. Пожилые и ослабленные люди часто не испытывают интенсивного зуда и не расчесывают кожу. При единичном случае терапия обычно ограничивается наружными препаратами.

Выявление чесотки у двух и более лиц

В подобной ситуации требуется одновременное скоординированное лечение всех проживающих, персонала отделения и регулярных посетителей. Если синхронную обработку провести невозможно, ее откладывают до момента полной готовности всех звеньев.

Если все заболевшие находятся в пределах одной секции/отделения, санации подлежат проживающие, персонал и визитеры этого отделения. При распространении сыпи на смежные блоки лечению подлежит все учреждение целиком.

Для терапии используют топические или системные препараты (либо их комбинацию). Наружная обработка трудоемка (до 1 часа на одного лежачего пациента), системный прием препаратов организационно проще, однако их доступность может быть ограничена в зависимости от национального фармацевтического рынка.

При выявлении нескольких случаев в учреждении велика вероятность наличия нераспознанного источника гиперпаразитизма — пациента с норвежской (корковой) чесоткой. Из-за отсутствия зуда ее часто ошибочно расценивают как обострение псориаза, себорейного дерматита или старческий ихтиоз. Поиск суперинфектора является первоочередной задачей.

Неэффективность терапии и рецидивы

Зуд и постскабиозная лимфоплазия могут сохраняться до 3–4 недель даже после полной элиминации возбудителя (постскабиозный зуд). Осмотр специалистом-дерматовенерологом необходим, если свежие папулы или ходы появляются вновь или сыпь персистирует дольше месяца.

При рецидиве или продолжающейся передаче чесотки в учреждении в течение нескольких месяцев тотальной противопаразитарной обработке подлежит весь коллектив (все подопечные и сотрудники), независимо от исходной локализации первичного очага.

Медикаментозное лечение чесотки

Наружные противопаразитарные средства (акарициды)

Топические скабициды (перметрин, малатион, эмульсия бензилбензоата) являются доступными и эффективными средствами. При локальных вспышках они выступают препаратами первого ряда для пациентов, сотрудников и членов их семей.

5% крем с перметрином наносят тонким слоем на всю поверхность тела от шеи до кончиков пальцев стоп (у пожилых и детей — включая лицо, волосистую часть головы и ушные раковины). Экспозиция составляет 8–14 часов, после чего препарат смывают теплой водой с мылом. Повторное нанесение проводят через 7 дней. Нанесение должно строго контролироваться обученным персоналом.

В клинических исследованиях показатель излечения при двукратной аппликации перметрина достигает 98%, однако у соматически тяжелых лежачих пациентов эффективность наружной терапии может снижаться из-за высокой плотности клещей и погрешностей обработки; в таких группах целесообразно рассмотрение системных средств.

Системная терапия чесотки

Ивермектин — основной системный препарат для перорального лечения чесотки. Он незаменим при массовых институциональных вспышках, когда индивидуальное наружное нанесение затруднено.

Рекомендуемая доза составляет 200 мкг/кг массы тела перорально однократно, с обязательным повторным приемом через 7–14 дней. Препарат обычно хорошо переносится; серьезные неврологические побочные эффекты возникают казуистически редко, преимущественно у крайне ослабленных пациентов.

При норвежской чесотке стандартная схема предполагает прием 3–4 доз ивермектина с интервалом в 7–14 дней, а при тяжелом течении — еженедельный прием на протяжении более длительного срока.

Двукратная доза ивермектина (200 мкг/кг с интервалом в 1–2 недели) обеспечивает излечение более чем в 90% случаев, тогда как однократный прием менее надежен (эффективность около 70% у иммунокомпрометированных лиц из-за сохранения яиц и риска аутоинвазии).

Комбинированная наружная и системная терапия

Оптимальным решением при массовой институциональной вспышке является прием ивермектина всеми пациентами и контактными лицами с параллельным нанесением топического скабицида на кисти рук и подногтевые зоны пациентам с выраженными чесоточными ходами. Это форсирует элиминацию клеща и прерывает цепочку передачи.

Особенности лечения норвежской (корковой) чесотки

Корковая чесотка требует максимально агрессивной схемы ведения:

  • Массивные гиперкератотические корки экранируют клещей от действия топических препаратов, поэтому акарицидные мази/кремы наносят чаще (вплоть до ежедневных аппликаций на пораженные очаги).
  • Системный ивермектин назначают многократно с интервалом в 1–2 недели под контролем паразитологического соскоба.
  • Для механического размягчения и удаления корок применяют кератолитические средства (6% салициловую кислоту или кремы с 10–20% мочевиной).
  • Особое внимание уделяют обработке подногтевых пространств на кистях и стопах.