Что такое корковая чесотка?

Корковая чесотка (ранее известная как норвежская чесотка) — это высококонтагиозная и тяжелая форма чесотки. Она вызвана суперинвазией (гиперинфестацией) Sarcoptes scabiei var. hominis — разновидности чесоточного клеща.

Термин «корковая чесотка» отчасти условен, поскольку у пациентов преимущественно формируется выраженный гиперкератоз, а не истинные корки (засохший экссудат).

Гиперкератотические бляшки на большом пальце и ладонях

Гиперкератотические бляшки на пальцах кистей с трещинами и дистрофией ногтей

Гиперкератоз распространился на кожу туловища

Чесоточные клещи и яйца при гистологическом исследовании биоптата кожи ладони

Ранние проявления корковой чесотки на ладонях у пожилого пациента из дома престарелых (SCAB-patient1)

Гиперкератоз и глубокие трещины на стопах при запущенной корковой чесотке

Кто входит в группу риска?

Эта тяжелая форма чесотки чаще развивается у лиц с нарушениями иммунологических и механических механизмов защиты, что приводит к неконтролируемой пролиферации паразитов.

К факторам риска относятся:

  • Иммунодефицитные состояния или иммуносупрессия:
  • Сенсорные или когнитивно-поведенческие нарушения:
    • Старческий возраст
    • Деменция
    • Неврологические патологии, снижающие ощущение зуда или препятствующие расчесыванию (например, травмы спинного мозга, параличи)
  • Лепра
  • Тяжелая алиментарная дистрофия (истощение)
  • Скученность проживания
  • Проживание или работа в специализированных интернатах и домах престарелых (институциональная чесотка).

Что вызывает корковую чесотку?

Корковая чесотка вызывается гиперинвазией клеща Sarcoptes scabiei var. hominis. Заражение происходит при прямом физическом контакте с инвазированным человеком либо опосредованно через фомиты (постельное белье, одежду, мягкую мебель).

Иммуносупрессия организма хозяина позволяет клещам стремительно размножаться и распространяться по всему кожному покрову. У пациентов с корковой чесоткой в одном грамме эпидермиса может содержаться до 4000 клещей, а их общая численность на теле нередко превышает один миллион. Для сравнения: при типичной чесотке на теле хозяина паразитирует всего 10–20 особей.

Каковы клинические проявления корковой чесотки?

Заболевание может дебютировать с нечетко очерченных эритематозных или сероватых пятен, которые постепенно трансформируются в толстые гиперкератотические чешуйчатые бляшки. Типичная локализация — межпальцевые промежутки кистей, подногтевые зоны, а также диффузное поражение ладоней и подошв. Часто в процесс вовлекается кожа в области локтевых и коленных суставов.

Скопление клещей в ложе ногтя приводит к развитию патологии ногтей: утолщению ногтевых пластин (подногтевому гиперкератозу), изменению их цвета, онихолизису и выраженной ониходистрофии.

Кожный зуд может быть минимальным или вовсе отсутствовать вследствие иммунологической ареактивности организма. К снижению выраженности расчесывания также могут приводить различные функциональные факторы:

  • Физическая ограниченность движений
  • Нервно-психические расстройства
  • Остеоартикулярные деформации
  • Мышечная атрофия
  • Потеря тактильной и болевой чувствительности кожи.

Каковы осложнения корковой чесотки?

  • Высокий риск заражения контактных лиц (членов семьи, соседей по палате, медицинского и ухаживающего персонала)
  • Вторичная бактериальная инфекция (обычно вызываемая Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus), требующая системной антибактериальной терапии; может приводить к развитию флегмоны/целлюлита, сепсиса, острой ревматической лихорадки и постстрептококкового гломерулонефрита
  • Реинфестация чесоткой и рецидивы корковой формы

Как диагностируется корковая чесотка?

Диагноз верифицируется при обнаружении клещей, их фрагментов или яиц при микроскопическом исследовании соскобов кожи. Диагностическую концепцию подтверждает наличие выраженного гиперкератоза.

Отражательная конфокальная микроскопия (при наличии технической возможности) помогает визуализировать чесоточные ходы, клещей, яйца и скопления экскрементов (сцибал).

Биопсия кожи требуется редко, однако при гистологическом исследовании в утолщенном роговом слое определяется множество чесоточных клещей. В дерме выявляется воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и эозинофилов с повышенным содержанием CD8+ Т-лимфоцитов.

См. также: патоморфология чесотки.

Дополнительные методы лабораторного обследования при подозрении на корковую чесотку:

  • Клинический анализ крови (часто выявляется выраженная эозинофилия, повышение уровней общего IgE и IgG)
  • С-реактивный белок, биохимический анализ крови (печеночные ферменты, мочевина, электролиты, креатинин)
  • Бактериологический посев мазков из эрозивно-язвенных и пустулезных очагов
  • Гемокультура (посев крови на стерильность при подозрении на сепсис)
  • Микологическое исследование соскобов кожи (микроскопия и посев на грибы)
  • Тест на беременность (до назначения системного ивермектина)
  • Микологическое исследование ногтевых пластин (при наличии признаков поражения).

После подтверждения диагноза показано расширенное обследование для установления причин иммунодефицита:

  • Серологические тесты на ВИЧ и HTLV-1
  • Гликированный гемоглобин (HbA1c)
  • Антинуклеарные антитела (АНА), компоненты комплемента C3, C4
  • Общая гемолитическая активность комплемента CH50 (у детей)
  • Иммуноглобулины сыворотки крови (включая общий IgE)
  • Иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов (Т-клеточный профиль)
  • Уровни витамина B12, фолиевой кислоты, ферритина и сывороточного железа, гормоны щитовидной железы.

Лечение и профилактика корковой чесотки

Ведение пациента и контактных лиц должно проводиться при участии дерматовенеролога и инфекциониста. Лечение необходимо осуществлять в условиях стационара с изоляцией пациента в отдельный бокс. Ногтевые пластины, под которыми скапливаются клещи, коротко состригают в первый день госпитализации. Медицинский персонал обязан строго соблюдать правила контактной изоляции и использовать полный комплект средств индивидуальной защиты (СИЗ), включая бахилы и шапочки.

Терапия корковой чесотки включает комбинированное применение перорального ивермектина и топических скабицидных средств в сочетании с адъювантными мерами.

Пероральный ивермектин

Для определения лечебного протокола и схемы применения ивермектина используется клиническая шкала градации, разработанная в Королевском госпитале Дарвина (Royal Darwin Hospital):

A. Локализация и площадь поражения

  1. Только запястья, межпальцевые промежутки, стопы; поражено <10% площади поверхности тела (ППТ)
  2. Указанные выше зоны плюс предплечья, голени, ягодицы, туловище; или 10–30% ППТ
  3. Указанные выше зоны плюс волосистая часть головы; или >30% ППТ

B. Выраженность гиперкератоза и шелушения

  1. Слабый гиперкератоз (толщина корок <5 мм), минимальное шелушение
  2. Умеренный гиперкератоз (толщина 5–10 мм), умеренное шелушение
  3. Выраженный гиперкератоз (толщина >10 мм), массивное шелушение пластами

C. Анамнез предшествующих эпизодов

  1. Заболевание возникло впервые
  2. 1–3 предшествующие госпитализации по поводу корковой чесотки либо остаточная диспигментация локтей и коленей
  3. ≥4 предшествующих госпитализаций по поводу корковой чесотки либо диспигментация кожи конечностей/спины или остаточный гиперкератоз

D. Состояние кожных покровов

  1. Трещины и признаки импетигинизации отсутствуют
  2. Множественные пустулы и/или мокнущие очаги, и/или поверхностные трещины кожи
  3. Глубокие кровоточащие трещины кожи, распространенный гнойный экссудат

Степени тяжести

  • 1-я степень (легкая): 4–6 баллов суммарно
  • 2-я степень (среднетяжелая): 7–9 баллов суммарно
  • 3-я степень (тяжелая): 10–12 баллов суммарно
  • Интенсифицированная 3-я степень: пациенты с рецидивом заболевания в течение последних 12 месяцев либо с ≥3 эпизодами в анамнезе. Требуется мультидисциплинарный подход с привлечением амбулаторных патронажных служб.

Схема дозирования ивермектина:

  • 1-я степень: 3 дозы — в дни 0, 1 и 7
  • 2-я степень: 5 доз — в дни 0, 1, 7, 8 и 14
  • 3-я степень: 7 доз — в дни 0, 1, 7, 8, 14, 21 и 28
  • Интенсифицированная 3-я степень: 10 доз — в дни 0, 1, 2, 3, 4, 7, 8, 14, 21 и 28

Ивермектин назначается в стандартной дозе 200 мкг/кг массы тела взрослым и детям в возрасте от 5 лет и старше с массой тела не менее 15 кг (дозировка округляется с учетом таблеток по 3 мг). Препарат принимают после приема жирной пищи для улучшения всасывания.

(Примечание: ивермектин противопоказан беременным, кормящим женщинам и детям с массой тела менее 15 кг. В подобных ситуациях требуется консилиум экспертов.)

При повторном эпизоде корковой чесотки в течение 3 месяцев доза ивермектина может быть увеличена до 300 мкг/кг (по согласованию со специалистом).

Местная терапия

Одновременно с системным приемом препаратов наружные скабицидные средства наносят через день в течение первой недели, затем 2 раза в неделю до полного клинико-лабораторного разрешения процесса:

  • Перметрин 5% крем — разрешен к применению у детей старше 2 месяцев, а также при беременности и лактации (однако в последние годы регистрируются случаи резистентности)
  • Серная мазь 5–10% — безопасна для новорожденных младше 2 месяцев, беременных и кормящих женщин
  • Бензилбензоат 25% эмульсия (в комбинации с 5% маслом чайного дерева) — разрешен детям старше 2 лет; безопасность при беременности и лактации недостаточно изучена
  • Кротамитон 10% — применяется у детей старше 3 лет (в Великобритании); не одобрен FDA для педиатрической практики; мало данных по безопасности при беременности. Обладает более низкой скабицидной активностью по сравнению с аналогами
  • Малатион 0,5% — водный лосьон разрешен к применению у детей с 6 месяцев (доступен не во всех странах).

Местные препараты наносят на всю поверхность тела (исключая периорбитальную зону и область рта) и оставляют на 24 часа. Для нанесения препарата под свободный край ногтевых пластин удобно использовать мягкую зубную щетку. Кожа перед аппликацией должна быть чистой, сухой и прохладной. Очищающие гели с маслом чайного дерева и антисептические растворы могут применяться в качестве дополнения, однако доказательная база их эффективности ограничена.

Кератолитические средства применяют параллельно со скабицидами для уменьшения гиперкератоза и улучшения проникновения противопаразитарных средств. Кератолитики наносят на гиперкератотические бляшки в дни, свободные от аппликаций скабицидов:

Осмотр и повторные соскобы кожи проводятся регулярно до полного регресса гиперкератотических очагов и подтверждения эрадикации клещей.

Дополнительные и противоэпидемические мероприятия

Контактные лица

Все близкие контактные лица пациента с подтвержденной корковой чесоткой должны одновременно пройти полный профилактический курс противочесоточного лечения вне зависимости от наличия клинических симптомов. Инкубационный период может длиться до нескольких недель, и асимптомные носители служат резервуаром для повторного заражения индексного пациента.

К контактным относятся члены семьи, половые партнеры, соседи по палате/комнате интерната, ухаживающий персонал и любые лица, имевшие прямой контакт или пользовавшиеся общими вещами.

Дезинфекция окружающей среды

Чесоточный клещ способен выживать вне тела человека до 3 суток (при низкой температуре и высокой влажности — еще дольше). Помещения подлежат тщательной влажной уборке и дезинфекции, так как чешуйки с живыми клещами непрерывно слущиваются с кожи больных. Постельное белье, одежда, одеяла и матрасы требуют постоянной санитарной обработки:

  • Стирка в горячей воде (при температуре не ниже 60 °C) с моющим средством уничтожает большинство паразитов.
  • Вещи, не подлежащие стирке, герметично упаковывают в полиэтиленовые мешки минимум на 8 дней до естественной гибели клещей.
  • Крупногабаритные предметы можно подвергать инсоляции прямыми солнечными лучами.

Постскабиозный зуд

Зуд может сохраняться на протяжении нескольких недель даже после полной элиминации возбудителя как проявление аллергической реакции замедленного типа. Для его купирования назначают антигистаминные препараты и топические кортикостероиды.

Каков прогноз при корковой чесотке?

Корковая чесотка успешно поддается терапии при условии строгого соблюдения протоколов, однако у пациентов сохраняется высокий риск реинфестации — особенно при неизлеченном иммунодефиците или неблагоприятных социально-бытовых условиях. Необходимы регулярный динамический контроль и санитарно-просветительская работа.

Летальность среди пожилых и ослабленных пациентов с корковой чесоткой существенно выше, чем при типичной форме чесотки. Основной причиной неблагоприятных исходов является вторичный бактериальный сепсис.