Что такое перианальный дерматоз?

Перианальный дерматоз — это сыпь или патологические изменения кожного покрова вокруг анального отверстия и в межъягодичной складке.

У кого развиваются перианальные дерматозы?

У пациентов с предшествующим воспалительным дерматозом может наблюдаться поражение аногенитальной области, что часто встречается при псориазе, либо дерматоз преимущественно локализуется в аногенитальной зоне (например, склероатрофический лихен).

Пациенты часто испытывают чувство неловкости, и им бывает трудно самостоятельно осмотреть эту зону. Заболевание способно значительно снижать качество жизни, однако многие больные избегают упоминания о симптомах на приеме у врача.

Каковы причины и клинические проявления перианальных дерматозов?

Нарушение эпидермального барьера предрасполагает к развитию перианальных дерматозов. Пожилой возраст, недержание кала, иммобилизация, гипергидроз, ожирение, окклюзия одеждой и несоблюдение гигиены перианальной области способствуют дисфункции кожного барьера.

Из-за окклюзии и мацерации шелушение может отсутствовать, а кожные проявления могут быть неспецифичными, хотя обычно присутствуют клинические признаки, позволяющие установить диагноз. Важно активно опрашивать пациента и выявлять кожные поражения других локализаций.

Перианальные дерматозы часто манифестируют зудом (см. Анальный зуд). Термин «pruritus ani» (анальный зуд) в строгом смысле означает зуд вокруг заднего прохода при отсутствии видимых первичных изменений кожи.

Интертриго (опрелость) — воспалительное поражение кожных складок, часто возникающее вследствие повышенного потоотделения и трения, воспалительного дерматоза или инфекции.

Контактный дерматит перианальной кожи

Простой раздражительный (ирритантный) контактный дерматит

Перианальный ирритантный контактный дерматит может быть обусловлен следующими факторами:

  • Загрязнение каловыми массами вследствие недостаточности анального сфинктера;
  • Использование урологических прокладок и подгузников, создающих эффект окклюзии каловых масс на коже;
  • Ирританты, входящие в состав очищающих средств и щелочного мыла;
  • Химическое раздражение компонентами кишечного содержимого после употребления острой пищи или слабительных средств;
  • Повышенное потоотделение;
  • Некоторые раздражающие слабительные препараты (например, ко-дантролизат): метаболизируются до дитранола, и при развитии парадоксального недержания (при переполнении) их присутствие в каловых массах вызывает раздражение перианальной кожи.

Аллергический контактный дерматит

Топические аллергены, способные вызывать перианальный аллергический контактный дерматит, включают:

  • Компоненты местных препаратов для лечения геморроя, в том числе местные анестетики (бензокаин и лидокаин);
  • Контактные аллергены в составе прокладок при недержании — канифоль, акрилаты и отдушки;
  • Ароматизаторы и консерванты, особенно входящие в состав влажных салфеток;
  • Ланолин;
  • Ингредиенты гелей для душа и средств для подмывания;
  • Лекарственные вещества, включая неомицин;
  • Лак для ногтей (при переносе руками).

Воспалительные дерматозы с поражением перианальной кожи

Псориаз

Инверсный псориаз (псориаз складок) часто поражает аногенитальную зону и межъягодичную складку, проявляясь четко отграниченной симметричной эритемой без выраженного шелушения. При этом обнаруживаются признаки псориаза других локализаций: в иных крупных складках, на волосистой части головы или ногтях.

Себорейный дерматит

Себорейный дерматит типично поражает кожу волосистой части головы, брови и носогубные складки, однако может вовлекать промежность и межъягодичную складку.

Атопический дерматит

Хотя чаще поражаются локтевые и подколенные ямки, при атопическом дерматите в процесс также может вовлекаться межъягодичная складка.

Красный плоский лишай

Перианальный красный плоский лишай может возникать как распространение вульварного процесса; зарегистрированы случаи его малигнизации в плоскоклеточный рак анального канала.

Склероатрофический лихен

Перианальный склероатрофический лихен преобладает у женщин и обычно сочетается с поражением вульвы. Он ассоциирован с повышенным риском развития перианального плоскоклеточного рака.

Простой хронический лишай (ограниченный нейродермит)

Простой хронический лишай часто осложняет перианальный зуд различной этиологии в результате постоянного расчесывания.

Гнойный гидраденит (инверсные акне)

Клиническая картина гнойного гидраденита включает комедоны, папулы, болезненные воспалительные узлы, свищевые ходы и абсцессы в зонах локализации апокринных потовых желез. В перианальной области возможно формирование свищей (фистул). Болезнь Крона с аногенитальными проявлениями также может приводить к образованию перианальных свищей, однако при ней отсутствуют другие специфические признаки гидраденита.

Инфекции перианальной кожи

Эритразма

Эритразма — псевдомикоз, вызываемый бактерией Corynebacterium minutissimum. Заболевание часто протекает бессимптомно и характеризуется формированием эритематозно-коричневого очага с мацерацией и легким шелушением в глубине складки. При осмотре под лампой Вуда выявляется патогномоничное кораллово-красное свечение.

Стрептококковые и стафилококковые инфекции

Перианальный стрептококковый дерматит встречается преимущественно у детей и проявляется ярко-красным («пылающим»), четко отграниченным эритематозным кольцом вокруг заднего прохода, нередко с образованием трещин и экссудацией.

Кандидоз

Перианальное кандидозное интертриго проявляется болезненностью, раздражением, ярко-красной эритемой и характерными пустулезными «отсевами» (сателлитными элементами) по периферии, распространяющимися по межъягодичной складке.

Дерматофитии (микозы гладкой кожи)

Паховая дерматофития чаще всего вызывается Trichophyton rubrum и представляет собой асимметричную эритематозную бляшку с приподнятым шелушащимся валикообразным краем в паховой области. Изолированное перианальное поражение встречается редко.

Другие перианальные инфекции и инвазии

Энтеробиоз (острицы) типично вызывает интенсивный анальный зуд в ночное время, сопровождающийся реактивной эритемой или дерматитом.

Аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы) и вирус простого герпеса также могут поражать перианальную кожу.

Буллезные дерматозы перианальной области

Вульгарная пузырчатка нередко дебютирует с поражения слизистой оболочки полости рта или аногенитальной зоны. Семейная доброкачественная пузырчатка (болезнь Гужеро — Хейли — Хейли) типично локализуется в складках кожи, включая перианальную область.

Перианальные злокачественные новообразования

Злокачественные опухоли перианальной локализации могут имитировать банальный воспалительный дерматоз.

Экстрамаммарная болезнь Педжета

Экстрамаммарная болезнь Педжета — интраэпителиальная аденокарцинома, которая может поражать перианальную кожу, особенно у мужчин. Очаги поражения могут иметь вид зудящих, унилатеральных или асимметричных эритематозных либо пигментированных бляшек с шелушением, мокнутием, изъязвлением или корками.

Анальная интраэпителиальная неоплазия

Анальная интраэпителиальная неоплазия (АИН) представляет собой плоскоклеточный рак in situ, ассоциированный с вирусом папилломы человека (ВПЧ) типов 16 и 18, и часто выявляется у пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом. Клиническая картина неспецифична: очаг выглядит как четко отграниченная, склонная к кровоточивости красная эритематозная шелушащаяся бляшка на коже перианальной зоны.

Химическое повреждение кожи вследствие парадоксального недержания кала на фоне приема ко-дантролизата

Перианальный псориаз

Ирритантная реакция из-за приема слабительного (ко-дантролизата) и недержания кала

Перианальный склероатрофический лихен

Экстрамаммарная болезнь Педжета перианальной локализации

Анальная интраэпителиальная неоплазия (АИН)

См. также: изображения перианального склероатрофического лихена, изображения генитального псориаза, изображения болезни Педжета соска и экстрамаммарной локализации, изображения рака анального канала.

Как диагностируются перианальные дерматозы?

Диагностика перианальных дерматозов базируется на сборе подробного анамнеза, включающего характер гигиенических процедур, ношение тесной синтетической одежды, особенности дефекации, применение наружных средств, наличие системных симптомов, коморбидных заболеваний, личного и семейного дерматологического анамнеза, а также оценку ответа на предшествующую терапию.

После полного клинического осмотра перианальной области и всего кожного покрова могут быть назначены дополнительные исследования:

  • Мазки для микробиологического (бактериологического) исследования с определением чувствительности к антибиотикам, особенно у детей;
  • Соскоб кожи на патогенные грибы (микроскопия и посев на микозы);
  • Биопсия кожи с патоморфологическим исследованием, необходимая для исключения экстрамаммарной болезни Педжета и АИН.

При подозрении на аллергический контактный дерматит проводятся аппликационные кожные пробы (патч-тестирование) для выявления причинно-значимого аллергена.

Аноректальная манометрия может выполняться для оценки функции анального сфинктера при недержании кала и/или хронических запорах.

Каково лечение перианальных дерматозов?

После верификации диагноза терапия направлена на купирование симптомов, восстановление эпидермального барьера, профилактику рецидивов и специфическое лечение основного заболевания.

Общие рекомендации

  • Гигиенический режим: рекомендуется бережное очищение зоны теплой водой и исключение интенсивного трения туалетной бумагой при дефекации. Следует избегать применения раздражающих моющих средств, щелочного мыла и спиртосодержащих влажных салфеток. Использование мягких влажных хлопковых салфеток или высушивание кожи феном (в режиме холодного воздуха) менее травматично, чем использование сухой бумаги.
  • Увлажняющие средства (эмоленты): поддержание барьерной функции кожи с помощью кремов или лосьонов (см. Эмоленты и увлажняющие средства).
  • Препараты на основе оксида цинка: оказывают подсушивающее и вяжущее действие, укрепляют барьер, уменьшают мацерацию и ускоряют эпителизацию (см. Защитные барьерные кремы).
  • Исключение контакта с потенциальными внешними раздражителями.
  • Диетические рекомендации: минимизация употребления острых блюд, специй и продуктов, провоцирующих частый, жидкий или кислый стул. Рекомендуется пища, богатая клетчаткой, для формирования регулярного оформленного стула.
  • Отказ от ношения воздухонепроницаемого, тесного синтетического белья и одежды, создающих парниковый эффект.
  • Купирование зуда: избегать перегревания, использовать прохладные компрессы. Могут принести облегчение сидячие ванночки.
  • БОС-терапия (биологическая обратная связь) и упражнения для мышц тазового дна и сфинктера показаны в ряде случаев при слабости запирательного аппарата прямой кишки.
  • Элиминация специфических контактных аллергенов, выявленных в ходе патч-тестирования.

Специфическая фармакотерапия

Выбор медикаментозных средств зависит от нозологической формы: