Генитальная болезнь Крона

Что такое генитальная болезнь Крона?

Болезнь Крона — это хроническое воспалительное заболевание кишечника, при котором в стенке кишки формируются специфические гранулемы и язвы. Генитальная болезнь Крона описывает поражение кожи, возникающее при распространении гранулематозного процесса на половые органы и прилежащие анатомические области. Кожные изменения могут сообщаться с пораженным кишечником напрямую либо развиваться изолированно (в таких случаях говорят о метастатической болезни Крона).

Гранулематозная генитальная болезнь Крона приводит к разнообразным поражениям кожи, среди которых наиболее частыми являются трещины.

У кого развивается генитальная болезнь Крона?

Болезнь Крона, включая ее генитальные проявления, может манифестировать в любом возрасте; поражение половых органов чаще регистрируется у женщин (соотношение 2:1).

Генитальная болезнь Крона более чем в 50% случаев диагностируется одновременно с поражением желудочно-кишечного тракта. Тем не менее кожные симптомы могут возникать за месяцы или даже годы до появления кишечной симптоматики либо развиваться в любой момент на фоне уже текущего заболевания.

Умеренно выраженные изменения кожи гениталий, такие как трещины, относительно часто встречаются у пациентов со среднетяжелым и тяжелым кишечным процессом. По клиническому опыту авторов, тяжелое генитальное поражение развивается менее чем у 8% пациентов со значимой кишечной патологией.

Одновременно с гранулематозным процессом в области половых органов могут манифестировать и другие кожные проявления болезни Крона, наиболее распространенными из которых являются:

Гангренозная пиодермия;
Орофациальный гранулематоз (гранулематозная болезнь Крона полости рта или других зон лица);
Гнойный гидраденит;
Узловатая эритема;
Воспалительные заболевания глаз (эписклерит или передний увеит);
Серонегативные артропатии.

Каковы клинические признаки генитальной болезни Крона?

Генитальная болезнь Крона может проявляться одним или несколькими из следующих клинических признаков.

Трещины и эрозии

Трещины и эрозии локализуются в паховых складках, перианальной области, межъягодичной складке, в складках вульвы у женщин, а также на крайней плоти или коже мошонки у мужчин. Для них характерен вид линейных щелевидных дефектов — так называемые трещины по типу «ножевых порезов». Они вызывают болезненность или дискомфорт при мочеиспускании, а также затрудняют или делают невозможной нормальную половую жизнь. Возможно формирование полнослойных язвенных дефектов кожи.

Свищи (фистулы) и свищевые ходы

Возможно формирование свищевых ходов, соединяющих пораженный кишечник с кожными покровами. Чаще всего они образуются при локализации болезни Крона в прямой кишке. Свищи могут открываться на перианальной коже, коже гениталий, во влагалище или в области вульвы.

Стойкий отек (лимфедема)

Отек гениталий при болезни Крона обусловлен обструкцией лимфатических сосудов специфическими гранулемами. Это состояние известно как гранулематозная лимфангиопатия или лимфедема. У женщин патология часто проявляется односторонним или двусторонним увеличением больших и малых половых губ. У мужчин отек полового члена и мошонки наблюдается реже. С каждым рецидивом лимфедема имеет тенденцию к прогрессированию, что ведет к деформации анатомической структуры половых органов. Отек может сохраняться стойко и длительно.

Другие проявления

Акрохордоны (кожные складки и бахромки);
Обострения генитальной и перианальной болезни Крона, сопровождающиеся появлением болезненных эритематозных папул, бляшек или язв;
Вторичная бактериальная инфекция или суперинфекция, вызванная Candida albicans;
Пустулы и абсцессы, напоминающие клиническую картину гнойного гидраденита.

Посмотреть изображения генитальной болезни Крона.

Как диагностируется генитальная болезнь Крона?

Диагноз генитальной болезни Крона следует предполагать у любого пациента с анамнезом воспалительного заболевания кишечника при появлении трещин, язв, свищей и отека гениталий.

Поскольку кожные проявления могут предшествовать манифестации кишечной патологии, генитальную болезнь Крона необходимо включать в дифференциальный ряд и у пациентов с подобными симптомами без гастроэнтерологического анамнеза: от 20 до 35% больных с генитальной болезнью Крона на момент обращения не имеют симптомов или установленного диагноза со стороны ЖКТ.

Биопсия кожи при болезни Крона часто выявляет хроническое гранулематозное воспаление с формированием неказеифицирующих эпителиоидноклеточных гранулем. Однако гранулемы обнаруживаются не всегда ввиду их очагового расположения и вероятности непопадания в биоптат.

При болезни Крона характерно замедленное заживление ран. По этой причине биопсия выполняется не во всех случаях. Процедура показана при сомнениях в диагнозе или отсутствии ответа на проводимую терапию.

Для исключения вторичной бактериальной или дрожжевой инфекции обязательно берутся мазки для микробиологического исследования.

Дифференциальный диагноз генитальной болезни Крона

Ряд других дерматозов и патологических состояний аногенитальной зоны имеют схожую клиническую картину:

Аногенитальный гранулематоз;
Целлюлит (флегмона) гениталий и другие инфекционные поражения;
Идиопатическая лимфедема гениталий (ассоциированная или нет с ожирением);
Гнойный гидраденит;
Гангренозная пиодермия;
Саркоидоз с поражением гениталий (еще одна причина неказеифицирующего гранулематозного процесса).

Как лечится генитальная болезнь Крона?

Легкие формы заболевания часто поддаются терапии сильными топическими кортикостероидными мазями или ингибиторами кальциневрина (мазь такролимуса или крем пимекролимуса). Такролимус не следует наносить на открытые язвенные поверхности из-за риска системной абсорбции и токсичности.

Антисептические растворы, содержащие хлоргексидин, позволяют снизить риск вторичного инфицирования кожных складок и трещин. Системные антибиотики назначаются при инвазивной инфекции кожи и мягких тканей (целлюлите). При сопутствующей дрожжевой инфекции (Candida albicans, кандидоз) применяются топические противогрибковые кремы и пероральные антимикотики.

Активная форма генитальной болезни Крона с формированием лимфедемы требует системного лечения. Терапия обычно согласуется со схемой лечения основного интестинального процесса. Используются следующие препараты:

Пероральный метронидазол;
Азатиоприн;
Метотрексат;
Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), такие как инфликсимаб или адалимумаб (генно-инженерные биологические препараты).

Ношение компрессионного белья (например, спортивного или велосипедного) помогает уменьшить выраженность лимфедемы. Для иссечения гипертрофированных, деформированных складок кожи (особенно малых половых губ) может потребоваться хирургическое вмешательство.

Дарвадстроцел (препарат на основе аллогенных мезенхимальных стволовых клеток, полученных из жировой ткани) одобрен в Европе для местного лечения сложных перианальных свищей у взрослых пациентов при определенных показаниях.

Список литературы

Ali FR, Lyon CC. Tacrolimus toxicity following topical treatment of perianal Crohn disease: An admonitory anecdote. J Crohns Colitis. 2013; 7(12): e713. PubMed.
Andreani SM, Ratnasingham K, Dang HH, Gravante G, Giordano P. Crohn disease of the vulva. International journal of surgery. 2010; 8(1): 2–5. PubMed.
Rice SA, Woo PN, El-Omar E, Keenan RA, Ormerod AD. Topical tacrolimus 0.1% ointment for treatment of cutaneous Crohn Disease. BMC research notes. 2013; 6: 19. PubMed.
Reitsma W, Wiegman MJ, Damstra RJ. Penile and scrotal lymphedema as an unusual presentation of Crohn disease: case report and review of the literature. Lymphology. 2012; 45(1): 37–41. PubMed.
Alofisel. European Medicines Agency. Ec decisions. Доступно по адресу: EMA Alofisel SmPC. Дата обращения: 28 декабря 2017.