Что такое болезнь Вильсона?

Болезнь Вильсона — это редкое наследственное заболевание, сопровождающееся избыточным накоплением меди в организме. Заболевание регистрируется у женщин примерно в четыре раза чаще, чем у мужчин. В норме медь метаболизируется путем включения в медьсодержащий фермент церулоплазмин и последующего выведения с желчью. Однако при болезни Вильсона данный механизм нарушается, и избыточное количество меди первично оседает в печени, повреждая гепатоциты. В дальнейшем, по мере насыщения печеночной ткани, медь высвобождается в системный кровоток и депонируется в других органах, преимущественно в головном и спинном мозге. Отложения меди вызывают повреждение тканей, некроз и фиброзирование, что приводит к дисфункции пораженных органов. Болезнь Вильсона также известна как гепатолентикулярная дегенерация (или болезнь Вильсона — Коновалова).

Каковы признаки и симптомы болезни Вильсона?

Несмотря на то что патологическое накопление меди начинается с рождения, клинические симптомы болезни Вильсона могут не проявляться вплоть до позднего детского или подросткового возраста. Поскольку медь первично накапливается в печени, первые проявления патологии чаще всего связаны с гепатобилиарной системой и манифестируют в виде следующих состояний:

  • Гепатит (острое или хроническое воспаление печени)
  • Цирроз печени (тяжелое поражение с прогрессирующей потерей функций органа)
  • Фульминантная печеночная недостаточность (внезапно развивающееся терминальное поражение печени с высоким риском летального исхода)

Наиболее частым первичным клиническим проявлением служит цирроз печени, который обычно развивается в первое десятилетие жизни. К его возможным симптомам относятся:

  • Спутанность сознания и сонливость (печеночная энцефалопатия)
  • Желудочно-кишечные кровотечения вследствие компрессии вен печени и портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода)
  • Скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и отеки нижних конечностей
  • Повышенная восприимчивость к инфекциям
  • Выпот в плевральной полости, провоцирующий одышку

К симптомам, возникающим по мере отложения меди в других органах и системах, относятся:

Неврологические симптомы — обычно манифестируют на втором или третьем десятилетии жизни, однако могут впервые развиться и в возрасте около 50 лет:

  • Тремор головы, верхних или нижних конечностей
  • Нарушения мышечного тонуса (дистония), вызывающие непроизвольные, резкие, повторяющиеся или замедленные движения
  • Смазанная или замедленная речь (дизартрия), гиперсаливация, гипомимия (маскообразное лицо)
  • Эмоциональная лабильность или изменения поведения
  • Дезориентация, делирий или деменция

Офтальмологические симптомы

  • Кольца Кайзера — Флейшера (пигментированные кольца), образующиеся в результате отложения меди в десцеметовой мембране роговицы. Цвет колец варьирует от зеленовато-золотистого до коричневого.

Костно-мышечная система

  • Скованность и затруднение движений в конечностях по мере вовлечения суставов в патологический процесс
  • Остеомаляция и остеопороз (истончение и патологическая ломкость костей)

Кожные изменения

  • Желтушное окрашивание кожи и склер (желтуха)
  • Формирование очагов выраженной гиперпигментации кожи
  • Другие дерматологические признаки патологии печени: звездчатые телеангиэктазии («сосудистые звездочки») и пальмарная эритема («печеночные ладони»)

Гематологические нарушения

  • Гемолитическая анемия
  • Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), приводящая к образованию экхимозов (синяков) и склонности к кровотечениям из-за нарушений гемостаза

Поражение почек

  • Симптоматика вариабельна
  • Возможно развитие нефролитиаза или уролитиаза (камни в почках или мочевом пузыре)
  • Гематурия (наличие эритроцитов/крови в моче)

Каковы причины развития болезни Вильсона?

Болезнь Вильсона вызывается мутациями в гене ATP7B, локализованном на длинном плече (q) 13-й хромосомы. Белок, кодируемый этим геном (медь-транспортирующая АТФаза 2-го типа), играет ключевую роль в транспорте и экскреции меди. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Чтобы болезнь проявилась клинически, пациент должен унаследовать по одной дефектной копии гена от каждого из родителей. Лица с одной мутантной и одной нормальной копией гена являются бессимптомными гетерозиготными носителями; клинические проявления у них отсутствуют, однако они способны передавать мутантный ген потомству.

Генетика болезни Вильсона*

*Изображение предоставлено Genetics 4 Medics

Как диагностируется болезнь Вильсона?

Для подтверждения диагноза болезни Вильсона используется комплекс лабораторных и инструментальных тестов. Наличие колец Кайзера — Флейшера и концентрация церулоплазмина менее 20 мг/дл у пациента с неврологической симптоматикой свидетельствуют в пользу диагноза болезни Вильсона.

Лабораторные признаки могут включать:

  • Отклонения в биохимических функциональных пробах печени: повышение уровней билирубина и трансаминаз (АЛТ, АСТ), снижение уровня циркулирующего альбумина
  • Низкий уровень сывороточного церулоплазмина (у 5–10% пациентов показатели могут оставаться в пределах референсных значений)
  • Снижение уровня свободной меди в сыворотке крови менее 80 мкг/дл (несмотря на избыточное накопление меди в тканях)
  • Увеличение суточной экскреции меди с мочой более 100 мкг (в оригинальном тексте ошибочно указано мг)
  • Гипоурикемия (снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови)
  • Пункционная биопсия печени с количественным определением меди демонстрирует ее повышенную концентрацию (более 250 мкг/г сухого веса ткани)

При физикальном обследовании могут определяться признаки поражения печени или селезенки, включая гепатоспленомегалию, цирроз и некроз печени. Лучевые методы диагностики, такие как МРТ или КТ головного мозга, выявляют патологические изменения, преимущественно в области базальных ганглиев («симптом мордочки панды»). Визуализирующие исследования органов брюшной полости (УЗИ, КТ) помогают оценить степень фиброза печени и сопутствующие сосудистые изменения.

Молекулярно-генетическое тестирование на мутации гена ATP7B в настоящее время активно применяется для верификации диагноза и семейного скрининга.

Каково лечение болезни Вильсона?

Основные цели терапии — элиминация избытка меди из тканей организма, купирование клинических симптомов и предупреждение тяжелых инвалидизирующих осложнений.

Для связывания и выведения избыточной меди, а также для предотвращения ее дальнейшей кумуляции применяются комплексообразующие препараты (хелаторы) и средства, блокирующие всасывание меди в желудочно-кишечном тракте:

  • Цинка ацетат — блокирует абсорбцию меди энтероцитами в ЖКТ за счет индукции эндогенного металлотионеина.
  • D-пеницилламин — образует растворимые хелатные комплексы с медью, которые затем активно выводятся почками с мочой.
  • Триентин — обладает схожим с пеницилламином хелатирующим механизмом действия и применяется в качестве терапии выбора при непереносимости пеницилламина. Должен назначаться в комбинации с препаратами цинка.

Рекомендуется соблюдение диеты со строгим ограничением экзогенной меди. Следует исключить из рациона продукты с высоким содержанием меди: печень, грибы, шоколад, какао, орехи, сухофрукты и морепродукты (моллюски, ракообразные).

Пациентам с болезнью Вильсона требуется пожизненная поддерживающая терапия. Заболевание способно приводить к летальному исходу вследствие терминальной печеночной недостаточности и необратимого токсического поражения ЦНС, поэтому пациенты нуждаются в регулярном мониторинге клинико-лабораторных показателей для своевременной коррекции терапии.

При декомпенсированном циррозе и фульминантной печеночной недостаточности методом выбора является ортотопическая трансплантация печени.

Литература

Дополнительные материалы на DermNet

Другие веб-ресурсы

Книги по заболеваниям кожи